尖锋档案重度肾功能不全患者突发ACS

病例提供者：杨学东医院

患者，老年男性。主诉：发现血肌酐升高6年，双下肢水肿1年余。

现病史

患者于年体检时发现血肌酐升高至μmol/L，伴有泡沫尿，无明显肉眼血尿，无明显颜面或肢体浮肿，未治疗。此后多次复查血肌酐逐渐上升。

年10月开始，患者间断出现双下肢水肿，年12月复查血肌酐升高至μmol/L左右。

年4月，患者间断出现平卧后憋气、夜间阵发性呼吸困难，医院心内科，诊断为“慢性心功能不全”，给予“地高辛、呋塞米”等药物治疗。

年5月、7月及8月，患者多次在我院肾病科住院治疗，血肌酐波动于.1-.1μmol/L，明确诊断为“慢性肾功能不全（CKD5期）”。建议患者行腹膜透析，但患者和家属拒绝。此次为准备进行腹膜透析入院。

既往史

有高血压史10年，最高达/mmHg，口服“北京降压0号”，血压控制差。

有冠心病史8年，年10月6日，患者于安静休息时反复出现胸痛发作，医院急诊科，当时心电图提示：V3-V6、I、aVL、II、III、aVF导联ST段压低伴T波倒置，aVR导联ST段抬高，给予阿司匹林及氯吡格雷双联抗血小板治疗，并建议患者规律透析后行冠状动脉造影术。

年患者因右侧锁骨下动脉闭塞行右锁骨下动脉支架置入术。有腰椎间盘突出症病史20年。否认糖尿病、脑血管疾病史。否认吸烟、饮酒史。

体格检查

体温：36℃，脉搏：72次/分，呼吸：18次/分，血压：/70mmHg。自主体位，口唇无发绀。颈软，颈动脉搏动正常，颈静脉正常。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心浊音界正常，心率：72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软，无压痛。双侧肾脏无叩击痛，双下肢轻度浮肿。

住院期间病情变化

入院后肾内科予以：阿司匹林肠溶片mgqd，酒石酸美托洛尔25mgqd，硝苯地平缓释片20mgbid，瑞舒伐他汀钙片10mgqd，单硝酸异山梨酯缓释片40mgqd。

尿毒清颗粒5gqid，海昆肾喜胶囊0.44gtid，百令胶囊2gtid，同时予以聚磺苯乙烯钠散口服降低血钾。在局麻下行腹膜透析置管术，给予1.5%腹膜透析液腹腔冲洗，过程顺利。

当天20点43分，患者安静休息时突发胸闷、憋气、胸痛，心率：84次/分，血压：/76mmHg，急查心电图提示：窦性心律，心率：93次/分，V4-V6导联ST段压低伴T波双向倒置，约20分钟后患者胸痛症状缓解。次日，患者安静休息时再次反复出现胸闷、胸痛症状。

辅助检查

肌钙蛋白T：0.ng/ml，肌酸激酶同工酶定量测定：5.05ng/ml。

（血常规）白细胞：5.85×/L，红细胞：3.16×/L，血小板：×/L，血红蛋白：86g/L。

（肾功能）尿素氮：30.52mmol/L，肌酐：.0μmol/L，尿酸：.3μmol/L，血钾：5.67mmol/L。

（肝功能）丙氨酸氨基转移酶：10.9U/L，天冬氨酸氨基转移酶：12.4U/L，白蛋白：36.4g/L。

凝血功能：正常。NT-proBNP：.0pg/ml。

心电图：

诊断

1、慢性肾功能不全，CKD5期，肾性贫血；2、继发性甲状旁腺功能亢进；3、高钾血症；4、高血压病3级，很高危；5、冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性冠脉综合征；6、右锁骨下动脉支架置入术后。

风险评分

Grace评分：

Crusade评分：63，极高危。

目前问题

1、患者重度肾功能不全，急性冠脉综合征诊断明确，如何制定PCI治疗方案？

2、在PCI术前和术后，如何预防急性心力衰竭、肾脏低灌注、重要脏器出血等并发症？

3、肾功能不全的患者，如何制定抗栓治疗方案？

答案明天揭晓！

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