当前位置： 冠状动脉造影 > 冠状动脉疾病症状 > 住院医师助手丨急性心梗心电图诊断及特殊图
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ST段抬高
·所有导联（除V2~V3导联外）ST段抬高≥0.1mV；·男性患者的V2~V3导联ST段抬高≥0.2mV（小于40岁者≥0.25mV）；·女性患者的V2~V3导联ST段抬高≥0.15mV。ST段压低和T波改变
·两个相邻导联上新出现水平或下斜型ST段压低≥0.05mV；·两个相邻的R波为主（R/S比值1）导联上T波倒置≥0.1mV。再梗死心电图
至少两个相邻导联ST段出现再次抬高0.1mV或新出现病理性Q波，尤其是当伴随缺血症状持续20分钟或更长时间时，应考虑再梗死。急性冠脉综合症特殊心电图（一）左主干病变心电图特点：“6+2”现象
6+2现象指左主干急性闭塞病变常常表现为非ＳＴ段抬高型急性冠脉综合征，可以完全闭塞或严重狭窄，其心电图特征是广泛导联的ＳＴ段压低＞0.1ｍＶ及Ｔ波倒置，包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和ａＶＦ导联及Ｖ2～Ｖ6导联，其中Ｖ4～Ｖ6导联改变最明显，而Ｖ1和ａＶＲ导联ＳＴ段抬高，而且ａＶＲ导联的ＳＴ段抬高振幅大于Ｖ1导联。心电图学专家把这种心电图表现称为“6+2现象”，即广泛导联中至少有6个导联的ＳＴ段压低和2个导联的ＳＴ段抬高。心电图特点
·ST段抬高：aVR导联，且ST段抬高程度aVR导联V1导联；·ST段压低：V2~V6导联（以V4~V6导联最明显），及II、III、aVF导联（II导联最明显），aVL导联上压低不明显或无压低；·心电图可表现为正常，见于多支血管复杂病变或有侧支循环代偿者。心电图“6+2”现象。冠脉造影显示左主干病变。（二）deWinter综合征
有一类患者，急诊造影结果左前降支（leftanteriordescendingcoronaryartery，LAD）近端完全或次全闭塞，需急诊介入治疗开通罪犯血管，但心电图始终不出现或者短暂表现为ST段抬高，而呈急性期ST段上斜型压低伴T波高耸，由于deWinter等在年首次报道1组病例，故称为deWinter综合征。
1.临床特点
·deWinter综合征约占ACS患者的2%；·平均心电图记录时间在发作后1.5小时；·急诊冠脉造影未发现左主干病变，约2/3患者为左前降支单支病变，犯罪血管在左前降支近端；·与ST段抬高型AMI患者相比，有此心电图表现者更年轻，多为男性及有高胆固醇血症；·由于临床医生往往对此心电图认识不足，常常导致诊治延误。2.心电图特点
（1）胸前V2～V6导联J点ST段上斜型压低1～3mm，同时T波高耸；
（2）QRS波群可轻度增宽；
（3）V1～V6导联R波递增不明显；
（4）可有轻度aVR导联ST段上抬；
图3.deWinter综合征心电图。3.可能机制
deWinter首先描述，部分慢性心肌缺血患者平时就有反复的心肌缺血，心脏各冠状动脉之间形成广泛的侧支循环。当发生左前降支闭塞时不表现出ST段抬高，而表现出特殊的ST段压低伴T波高尖。图4.deWinter综合征心电图。4.处理
deWinter综合征患者的ST段是压低为主，冠脉造影多提示左前降支完全闭塞或次全闭塞，发现心电图deWinterST-T改变患者，必须与STEMI一样，急诊介入治疗，心内科和胸痛中心医生要提高认识。胸痛患者伴ST段上斜型压低T波高耸，即dewinter综合征，应视为STEMI等危症心电图，直接PCI治疗。（三）Wellens综合征
年荷兰学者Wellens等总结了26例心电图T波动态改变患者的冠脉造影结果，发现在不稳定型心绞痛患者胸痛发作后，心电图胸前导联出现特征性T波改变及演变。T波持续性、对称性深倒或双向等改变及动态变化，通常不伴ST段偏移，提示左前降支近端存在50%的狭窄，有高度前壁心肌梗死危险。Wellens综合征亦称左前降支T波综合征。Wellens综合征临床特点
以往将Wellens综合征归为高危不稳定型心绞痛，极易进展为急性ST段抬高型心肌梗死。但实际上，部分患者心肌生化坏死标记物已然升高，按照心肌梗死全球最新定义，结合年ACC/AHA发表的心电图标准化与解析建议和年国际动态心电图及无创心电学会发表的共识，人们也将上述T波改变归为非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）中的缺血后T波改变（不伴QRS波及ST段改变），其临床特点包括以下几个方面：
心绞痛症状与心电图改变呈非同步性：患者常先有不稳定型心绞痛发作的病史或心绞痛发作在前，心电图T波改变常出现在胸痛缓解后数小时或数天（多数在24h）内，即心绞痛发作后的无症状期。
心肌坏死生化标志物：大部分患者的心肌生化标记物正常，部分患者cTnT（I）轻度升高，诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死。
影像学检查：部分Wellens综合征患者可出现左室前壁运动障碍，可以在数天或数周内逐渐恢复正常。心脏磁共振延迟成像（CMR-MDE）检查可以发现小范围的心肌坏死。
冠脉造影：多数患者冠脉造影提示狭窄程度在50％～99％之间，多数伴有侧支供应前降支供血区心肌，但其中也有狭窄程度50％者，而心电图出现典型Wellens综合征样T波改变，提示冠脉痉挛在患者的急性心肌缺血过程中起重要作用。
Wellens综合征心电图。冠脉造影显示左前降支严重狭窄。Wellens综合征分型1型Wellens综合征：ST位于等电位线，或呈直线型、拱形轻度抬高（不超过1mm），伴有T波深入倒置。倒置的T波下降支与水平线的夹角一般在60-90度之间；这一类型较为常见，约占3/4；有时候也被称为左前降支冠状T波综合征。
▲以前壁导联T波倒置为表现的Wellens综合征
2型Wellens综合征：右胸到中胸导联T波双相，主要为V2-V3导联，有时也可包括V1和V4导联，这一类型约占1/4，但致命危险性更大。
▲以前壁导联T波双相为表现的Wellens综合征
Wellens综合征的心电图特点T波特征性改变主要出现在胸前导联，以V2—3导联为主，有时可以扩展到V4-6导联，少数病例Ⅱ、Ⅲ、aVF导联也有特征性改变；
无异常Q波或R波振幅下降或消失；
无ST段移位或轻度抬高(0.1mV)
心绞痛缓解后出现T波对称性深倒置或双向，以后逐渐转为直立的动态演变过程，持续时间数小时至数周等；
上述T波特征性改变当心绞痛再次发作之后，可以重复。
心电图诊断标准（Sobnosky）
既往有胸痛病史；
胸痛发作时心电图正常；
心肌酶正常或轻度升高；
无病理性Q波或R波振幅下降或消失；
V2-3导联ST段在等电位线或轻度抬高(0.1mV)，呈凹面型或水平型；
在胸痛消失期间，心电图V2-3导联的T波呈对称性倒置或双相；
冠脉造影提示左前降支近端狭窄。
Wellens综合征的发生机制
确切机制尚不十分清楚，可能与下列因素有关：
①心肌顿抑与心肌冬眠：多数学者认为，当左室前壁心肌缺血严重时，可引起T波特征性改变，而T波的演变则反映了缺血区顿抑或冬眠心肌功能的恢复情况。随着心肌缺血的改善，T波倒置程度逐渐变浅，室壁运动障碍得到改善，心功能逐渐恢复；
②部分病人可以出现心肌损伤标记物轻度增高，说明心肌有损伤、坏死，这种损伤、坏死因深度浅(较心内膜下心梗还要浅)，不足以引起QRS波及ST段像ST段抬高型心梗那样的动态演变过程，只能够引起T波的特征性演变，是心肌梗死的一种特殊类型。
假性Wellens综合征年，Ducci报道了心电图符合Wellens综合征表现，但冠脉造影未见确切狭窄，心脏磁共振也未能发现缺血依据的3个病例。该文章中1例患者没有心绞痛发作，1例T波降支与基线的夹角不足60度，故被定义为假性Wellens综合征。这则文献报道提示Wellens综合征诊断标准存在假阳性可能，必须结合临床才能减少误诊率。
Wellens综合征的临床意义？
Wellens综合征的出现多提示左前降支冠脉近端有严重狭窄；
这种UA属高危心绞痛，不进一步治疗很可能进展为急性广泛前壁心肌梗死；
早期行冠脉成形术或冠脉搭桥术，Wellens综合征是强烈的适应证，患者可从中获益。
对于T波双相的Wellens综合征尤其要注意识别，此类患者不容易引起重视，一旦进行运动平板检查，可能诱发猝死。
Wellens综合征与deWinter综合征的异同
Wellens综合征和deWinter综合征均是急性冠脉综合征中相对比较少见、但又是比较容易被忽视的具有特征表现的心电图现象，二者都是由荷兰学者所提出的。
多数Wellens综合征的症状与心电图并不同步，属于事后诸葛亮，但仍然提示有发生大面积心肌梗死的风险。deWinter综合征是STEMI的等危心电图，属于心肌梗死正在发生的心电图改变。从严重程度而言，deWinter综合征要更为紧急。
二者犯罪病变均在前降支近段，冠脉造影结果均提示患者前降支近端存在严重狭窄。但二者心电图特征性改变的具体机制尚不完全清楚。目前多数学者认为与缺血所致心肌顿抑有关。
二者主要的不同在于心电图特征性改变。前者为T波双支对称性深倒置，不涉及ST段改变；后者心电图表现为T波对称高尖，伴ST段压低。
（四）巨R型ST段抬高
1.心电图特征
·QRS波与ST-T融合在一起，ST段呈尖峰状抬高或下移，J点消失；·R波下降支与ST-T融合形成单个三角形。·呈峰尖边直、底宽的宽波，酷似R型。图9.心电图显示巨R波。2.临床特征
巨R型ST段抬高常见于AMI急性期，多见于前壁AMI，偶见于下壁AMI；亦见于严重急性心肌缺血，如不稳定型心绞痛、运动试验及经皮冠脉腔内血管成形术（PTCA）中。发生机理，其与缺血周围急性损伤阻滞有关，易引起室颤。加强对巨R心电图改变的认识对AMI早期诊断、鉴别和治疗有意义。3.临床案例
图10.巨R波心电图。V1~V3导联呈QS型，ST抬高0.2~1.5mV，V4~V6导联呈巨R波。心率快时P波融在T波中，易误认为室速。（五）缺血性J波
J点指QRS波与ST段的交接点，一般位于基线水平，时间不超过10ms。J波指J点从基线上偏移呈特殊的圆顶或驼峰状，抬高≥0.1mv，时间≥20ms。图11.J波。AMI或严重急性心肌缺血时，出现明显J波或原有的J波振幅增加或时限延长，提示心肌缺血严重，心电位极不稳定，极易发生室速、室颤，甚至猝死。临床案例
男性，78岁，冠心病，陈旧性心肌梗死。上图：陈旧性前壁心肌梗死，T波改变。下图（剧烈胸痛时）：I、aVL、V2~V6导联ST段抬高并明显缺血性J波。II、aVF导联ST抬高伴缺血性J波，发生多形性室速。来源：心在线、朱晓晓心电资讯及网络
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