慢性冠脉综合征（CCS）的病理生理机制是心肌需氧和供氧失衡导致心肌缺血诱发心绞痛反复发作。冠脉狭窄、冠脉微血管功能障碍、血管痉挛、心肌桥、原发性代谢异常、自身免疫性疾病或血小板与凝血功能障碍均可导致心肌缺血，其中冠脉狭窄是心肌缺血的常见原因。但在临床上有些情况是比较特殊的，如影像学上冠脉严重狭窄的患者，但功能学评估未见明显异常，或影像学上提示未见明显狭窄，但患者有心肌缺血的客观证据。对于后者这种由于非冠脉阻塞引起的心肌缺血，目前统称为缺血伴非阻塞性冠状动脉疾病（INOCA）。目前INOCA高发病率、高漏诊率及低治疗率的现状应引起心血管医师的重视。
INOCA的分型[1]
微血管性心绞痛
微血管性心绞痛是冠状动脉微循环障碍导致心肌缺血的临床表现。在这类患者中，微血管的结构重塑（导致微循环传导率降低）或冠状动脉血管舒缩障碍（引起动脉阻塞)引起心肌缺血。两种血管功能障碍可能共存并导致了微血管性心绞痛的发生。
心外膜血管痉挛性心绞痛
血管痉挛性心绞痛（VSA）是由血管舒缩障碍引起的一过性心外膜冠状动脉阻塞导致心肌缺血的临床表现。经典的变异性心绞痛是由心外膜冠状动脉痉挛引起心肌缺血表现和心电图短暂的ST段抬高。目前把血管舒缩障碍引起胸痛伴有短暂的ST段压低或T波倒置也统一归于血管痉挛性心绞痛。
INOCA的临床表现
INOCA患者临床表现的多样性且症状常常不典型，经常被误诊或漏诊。该类患者可以表现为阻塞性冠心病典型的心绞痛症状，也可以表现出现其他不典型症状，如胸闷、气短、肩胛骨间疼痛、消化不良、恶心、呕吐、失眠等。值得注意的是，阻塞性和非阻塞性冠心病的临床表现都存在性别差异，对于相同的症状，女性患阻塞性冠心病的可能性要小得多，而冠状动脉微循环障碍常常是其症状的原因。
INOCA的高危人群
1、冠心病合并高血压患者：
高血压患者即使无冠脉狭窄，其冠脉血流储备分数CFR也减少30%-50%，且下降程度与高血压左室肥厚(LVH)程度不一致。
2、冠心病合并糖尿病：
冠心病合并糖尿病患者近几年有明显增加趋势，心绞痛等心血管临床事件发生率较高，冠脉造影多见三支病变及弥漫性病变。
3、女性冠心病患者：
将近50％无冠状动脉阻塞性胸痛的女性主要表现为冠状动脉微血管功能障碍。
4、冠脉介入手术围手术期患者：
冠状动脉介入治疗后微循环障碍，为医源性冠状动脉微循环功能障碍，临床最常见为心肌梗死血运重建后“无复流”现象。
INOCA的诊断方法[2]
年ESC慢性冠脉综合征指南建议对持续存在症状但冠状动脉造影正常或未影响血流的中度狭窄的患者应当进行导丝为基础的CFR测定和微循环阻力测定（Ⅱa类推荐）。对考虑冠状动脉微循环障碍的患者，应行冠状动脉乙酰胆碱试验以区分是内皮依赖性还是非内皮依赖性。
侵入性药物激发试验：药物激发试验最成熟的方法是冠状动脉内乙酰胆碱激发试验。ESC慢性冠脉综合征临床指南推荐应用乙酰胆碱激发试验诊断微血管性心绞痛和血管痉挛性心绞痛。
微循环阻力指数（IMR）是冠状动脉微循环功能的评价指标，测量需要应用温度/压力导丝获得冠状动脉内热稀释曲线和最大充血状态下冠状动脉内压力。IMR定义为在微循环最大充血状态下，同步测量的远端冠状动脉内压力与冠状动脉内弹丸注射生理盐水的平均转运时间的乘积，增高的IMR（≥25）表示微循环功能障碍。
INOCA的治疗
保持健康的生活方式、对肥胖的良好的控制以及缓解压力是有益的。传统的心血管疾病危险因素高血压、血脂异常、吸烟和糖尿病都可能导致冠状动脉微循环障碍、血管痉挛以及微循环结构重塑。严格控制血压、血糖、血脂可减少心绞痛症状发作的频率和强度。
抗心绞痛药物
INOCA患者心绞痛症状的治疗比较困难，标准的抗缺血药物治疗结果常常不满意，目前临床上也没有INOCA患者的针对性药物。硝酸酯类药物的应用效果不一，对大多数患者是无效的，甚至有部分患者由于窃血效应会加重微血管性心绞痛的症状。对于乙酰胆碱试验证实的心外膜或微血管痉挛的患者，钙拮抗剂应被视为一线治疗。ACEI类药物可以改善微血管性心绞痛患者和女性冠状动脉微循环障碍合并频发心绞痛患者的最大心肌血流量。尼可地尔是一种通过硝酸盐和钾离子通道激活作用的血管扩张剂，可扩张心外膜冠状动脉，直接作用于微小动脉，改善微循环灌注可能是一种有效的替代品。
中西医结合改善微循环，取长补短，优势互补，西药强调更有针对性的治疗靶目标明确，起效迅速，中医药治疗从多靶点的整体综合调理，可作用于冠心病的多个病理环节，且药物间相互协同，作用协调，且中药副作用少，病人依从性良好。中成药麝香保心丸麝香保心丸是治疗心血管疾病的经典中成药，能够通过改善血管内皮功能，舒张冠状动脉，抑制动脉壁炎症反应，促进治疗性血管新生等机制改善微循环障碍。
参考文献：
[1]JuhaniK,WilliamW,AnttiS,etal.ESCGuidelinesforthediagnosisandmanagementofchroniccoronarysyndromes[J].EuropeanHeartJournal,.
[2]JeKunadianV,ChieffoA,CamiciPG,BerryC,EscanedJ,MaasAHEM,PrescottE,KaramN,AppelmanY,FraccaroC,LouiseBuchananG,Manzo-SilbermanS,Al-LameeR,RegarE,LanskyA,AbbottJD,BadimonL,DunckerDJ,MehranR,CapodannoD,BaumbachA.AnEAPCIExpertConsensusDocumentonIschaemiawithNon-ObstructiveCoronaryArteriesinCollaborationwithEuropeanSocietyofCardiologyWorkingGrouponCoronaryPathophysiologyMicrocirculationEndorsedbyCoronaryVasomotorDisordersInternationalStudyGroup.EurHeartJ.Oct1;41(37):-.
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