作者：上海交通大医院施仲伟
先来看2个病例
病例1
年轻女白领，喜甜品，甘油三酯高
30岁的公司白领小刘，工作压力大，平时喜饮吃甜品，享受美味同时还可以以缓解工作压力，不知不觉中胖了起来，体检指标也亮起了红灯。BMI29kg/m^2、甘油三酯（TG）为3.1mmol/L。医生告诉小刘，这种程度的单纯高甘油三酯血症大多数是由不良生活方式所引起，首选治疗措施就是治疗性生活方式改变（TLC）；若能有效减肥（目标为BMI＜24kg/m^2）和控制饮食，很可能不需要服药。在医生的建议下，小刘开始减少甜品和主食摄入量，并报名参加了每周4次的健美操学习班。3个月后体重减轻4kg，TG降到1.6mmol/L。体形改善和血脂正常让小刘信心大增，从心底里跟甜品说拜拜了。
病例2
老年男性，冠心病患者，LDL-C不达标
68岁的高大爷，有高血压病史12年，3年前发生急性心肌梗死，出院后戒了烟，医院接受过一段时间随访及治疗，后自觉体力尚好，便不再复诊，自行不规则服药。实验室检查显示，各血脂参数大致正常，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为3.2mmol/L。医生认为，这是一例确诊的冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患者，需要他汀类药物治疗，LDL-C的目标值为＜1.8mmol/L。临床经验表明，在实施TLC的基础上，我国大多数患者经过中等强度（使LDL-C平均降低30%~50%）甚至低强度（使LDL-C平均降低＜30%）他汀类药物治疗即可使LDL-C达标。据此，医生为高大爷重新制订二级预防方案，包括使用阿托伐他汀20mg/d，同时建议采用“地中海式饮食”，即增加新鲜蔬菜、水果、粗纤维食物和富含ω-3脂肪酸的鱼类的摄入，限制甜品、含糖饮料和红肉（尤其是肥肉、动物内脏和加工肉制品）的摄入，减少食盐量和增加体力运动。8周后复查LDL-C为1.7mmol/L，其他血脂参数也有明显改善。高大爷对结果感到满意，医生则定期随访，鼓励其长期坚持健康的生活方式。
饮食控制和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施；无论是否进行药物调脂治疗，都必须坚持控制饮食和改善生活方式。针对血脂异常患者的各种可逆性危险因素，例如不良饮食习惯、缺乏体力活动和肥胖，应采取积极的生活方式干预措施，这种干预可称为治疗性生活方式改变（therapeuticlifestylechange，TLC）。
TLC的主要内容
膳食干预，重点是减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入量（表1）
表1TLC膳食中营养素的构成
选择能够降低LDL-C的食物（例如植物固醇和可溶性纤维）
减轻体重
增加有规律的体力活动
采取针对其他心血管危险因素的措施，例如戒烟、限盐、节制饮酒量和降低血压等
前4项措施均能够起到降低LDL-C的作用（表2），在控制血脂的同时还可以减少心血管病事件的发生。
表2改变膳食的TLC措施可获得降低LDL-C的效果
膳食干预措施
减少膳食总热量，干预重点为减少高热量食物的摄入，增加低热量食物的比例。不吃或少吃高脂肪食品（例如肥肉、油炸食品、全脂奶制品）及高糖食品；减少食用油，控制在每日20g（约2汤匙）；限制谷类摄入量，增加低能量密度食物（例如蔬菜和水果）摄入比例
限盐，推荐每日摄入量＜6g/d，同时增加钾盐摄入量
补充膳食钙：最好的方法是增加含钙量较高的奶类和豆类食品
有条件者可选用能降低LDL-C的植物固醇，也可以通过选择食物来增加膳食纤维摄入，含膳食纤维高的食物主要包括谷类、水果、蔬菜和各种豆类
降低膳食胆固醇摄入量：限制高胆固醇食物摄入，瘦肉＜75g/d，蛋黄＜4个/周，尽量避免吃动物内脏
调整脂肪酸比例：选择含不饱和脂肪酸较多的植物油（花生油、豆油、玉米油和橄榄油）作为烹调油；少用饱和脂肪酸含量较高的动物脂肪、棕榈油、椰子油和人造黄油等；增加富含ω-3多不饱和脂肪酸的深海鱼类和淡水鱼类；适量补充坚果和豆类食品
增加体力活动
提倡有氧锻炼活动
研究证明，低至中等量的运动保护心血管的作用最强。①低运动量，每周4~5次，每次持续20~30min；②中等运动量，每周3次以上，每次可持续40~60min
需要减重者还应逐步增加每周运动时间
工作繁忙者，可在一天中多次运动使累计运动时间“达标”
无心血管疾病的年轻人和经常锻炼的健康人士，可以根据自己的兴趣爱好参加各种高运动量或竞争性的体育运动
甘油三酯怎么降？
上述以减少饱和脂肪酸和胆固醇摄入量为重点的膳食方案虽能降低LDL-C，但对甘油三酯几乎没有影响
降低甘油三酯水平需要综合干预，包括减轻体重、增加体力活动、戒烟、减少饮酒、避免含反式脂肪酸的食物、限制碳水化合物摄入量（＜60%总热量）和适当控制主食（即吃“八成饱”）
体重减轻5%~10%可使甘油三酯降低20%、LDL-C降低15%和HDL-C升高8%~10%；体重每减轻1kg，甘油三酯可下降1.9%或1.5mg/dl
ω-3脂肪酸制剂（深海鱼油的主要成分）有降低甘油三酯效果，用量为2~4g/d时可使甘油三酯下降25%~30%，4~12g/d时可下降30%~50%。
来源：中国医学论坛报全科医学周刊
施仲伟
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