一、病例资料
患者，男性，54岁。主诉活动后胸闷5年，加重2周。近5年活动后出现胸闷，服用硝酸甘油缓解，持续时间3～5分钟，近2周上述症状加重，发作频繁。后于外院行冠状动脉CT：提示冠状动脉三支病变，右冠状动脉起源于左前降支，多发斑块，中重度狭窄。该患者高血压病史10年，规律服药，血压控制尚可。高脂血症7年，高尿酸血症5年，否认糖尿病史，无吸烟史。行化验检查、超声心动图检查。冠状动脉造影显示：左主干未见异常；左前降支近中段85％狭窄，第一对角支开口狭窄90％；回旋支未见明显狭窄；右冠状动脉动脉开口于左前降支近端狭窄处，开口狭窄80％（图1，图2，图3）。入院诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛，高血压3级，高脂血症，高尿酸血症。
二、病例分析及初始策略选则
该患者此次发病罪犯病变为前降支真分叉病变，并同时累及右冠状动脉。虽然此病变并非解剖学意义上左主干病变，但由于合并了右冠状动脉起源于前降支这一罕见的解剖变异，并且优势型右冠状动脉开口也受累及，故就其供血范围和功能学意义上称其为左主干病变并不为过，甚至此病变处理风险较一般左主干病变更高。因此我们向患者和家属建议首先考虑CABG，但均遭拒绝，选择PCI治疗。经我院心脏团队会诊：PCI处理LAD真分叉病变，IABP和临时起搏预备，心外科手术团队后备。
三、PCI手术过程
7FEBU指引导管到位，缘导管分送GW：RunthroughNS至前降支远端和右冠状动脉动脉远端（图4）。沿前降支GW送球囊：2.5×20mm以12～14atm扩张（图5）。然后沿GW前降支置入3.0×36mm乐普支架（图6）。结果示右冠状动脉血流TIMI3级（图7）。交换导丝后，沿右冠状动脉导丝送球囊：2.5×20mm穿前降支支架网眼，以12～16atm扩张（图8）。沿右冠GW置入4.0×18mm乐普支架于开口，近端和前降支支架重叠，以12atm释放（图9），造影显示效果可（图10）。交换导丝后，沿LAD导丝送入球囊：2.5×15mm于RCA支架网眼处以12～16atm扩张。后沿LAD和RCA导丝分别送入3.5×15mm和4.0×15mm后扩张球囊，在单支14～16atm扩毕后，以9atm行对吻球囊扩张（图11）。最终造影提示，狭窄解除，TIMI3级血流（图12）。患者3月随访后行冠状动脉造影（图13，图14）和LAD、RCA血管内超声检查（图15，图16），提示支架贴壁良好。术后1年患者无不适，冠状动脉CT检查（图17），提示支架内血流通畅。
四、病例讨论
该病例等同于左主干真性分叉病变，术前手术风险的评估、潜在风险的预判以及合理手术策略的选择对手术成功至关重要。
1.此患者为右冠状动脉优势性，且分叉病变累及右冠状动脉开口，手术过程中避免右冠状动脉开口受损和血流通畅是一关键点。此病例若术中出现右冠状动脉急性闭塞或无复流，会导致室颤、窦停、传导阻滞等恶性事件发生，而前降支的急性闭塞更会导致心源性休克。故该患者需在术前预备临时起搏和IABP。外科手术团队的保驾护航对于该患者也很必要。
2.术式选择：左前降支真分叉病变，累及右冠状动脉，两支血管均管径粗大，故考虑双支架术式。考虑分叉角度和分支血管管径，Culotte术式首选。Crush术式因顾虑其在边支开口的三层网眼结构而作为备选方案。因病变复杂，血管粗大，故首选7F指引导管。
3.预防和处理主支支架释放后边支闭塞策略
（1）预防为先：斑块修饰，比如支架释放前的对吻扩张、旋磨技术使用等；充分适度的预扩张；球囊保护技术——ATP技术（图18）。
（2）一旦支架释放后发生边支血管闭塞可以考虑应用如下方法：近端优化技术——POT技术（图19）；沿支架外导丝送入小球囊入边支，然后扩张（图20，图21，图22）。
4.Culotte技术要点
（1）导丝进入优先顺序：导丝进入后血流阻断风险可能性最小的血管优先；被动性封闭可能性最大的血管首先进入；两者均衡时先进入难进的血管。
（2）支架置入优先顺序：血管重要性大先置入；血管角度相对较大的先置入；血管继发闭塞可能大的先置入；马上要闭塞的血管先置入。
（3）网眼处理注意事项：使用Culotte术式处理分叉病变的过程中，网眼的处理会遇到两次，建议导丝在通过支架网眼后，再通过放大影像多体位仔细确认导丝通过网眼的位置，确定导丝位置合适后再考虑进行支架网眼的扩张。
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