编者按：冠状动脉痉挛（CAS）与微循环障碍是冠状动脉疾病的常见病因，其中国CAS发病率较高，临床表现复杂，完全识别与诊断非常困难，严重影响冠心病预后。但是，目前临床医生对CAS认识不足，亟需
CAS概念起源与认识变迁
早在18世纪中叶病理学家在急性心肌梗死（AMI）猝死患者尸检中发现，50%~70%的AMI患者冠状动脉固定狭窄50%，年Latham首次提出CAS可导致心绞痛。年Osler提出，冠状动脉粥样硬化时任何用力均可引起心肌缺血和痉挛。年Gallavardin首次提出CAS可导致冠状动脉闭塞。年Prizmental首次报道了变异型心绞痛发作时心电图表现为ST段抬高，并提出这是由CAS所致；年Oliva经冠状动脉造影、年Mescri的病理生理学观察均支持这一论点。近年来，随着冠状动脉造影技术在临床的广泛应用，人们发现冠状动脉痉挛也可发生于稳定性和不稳定性心绞痛患者。
临床上CAS发病率较高，且与缺血性心脏病、急性冠脉综合征（ACS）的发病密切相关，严重影响冠心病预后，亟需予以
CAS分类、诊断与治疗
CAS按照发生部位可分为心外膜冠状动脉痉挛与冠状动脉微血管痉挛。其中，前者的典型表现是变异性心绞痛，也可表现为静息心绞痛、劳累性心绞痛、不稳定性心绞痛、AMI等；后者可导致心肌微血管功能障碍。
CAS的无创性诊断方法主要包括标准12导联心电图、Holter心电图、过度换气复合与心电图运动负荷联合试验、过度换气负荷与冷加压联合试验、核素灌注心肌显像负荷试验等。其中，Holter心电图对CAS检出具有非常重要的价值。而无创检查方法的联合应用则有助于提高CAS检出率。不同检查方法的特异性均较高，但敏感性受冠脉狭窄程度的影响。目前，核素灌注心肌显像负荷试验成为非创伤检查最常用的检查方法之一，其优点在于敏感性高达%，与临床症状及心电图运动试验阴性或恢复期阳性联用的特异性可提高至94%。
目前，CAS药物治疗的有效药物包括硝酸酯类药物、CCB类药物、尼可地尔。需要注意的是发作时需应用长效硝酸酯类药物，另外需要强调的是β受体阻滞剂是氧耗量增加导致的心肌缺血的适应证，但以α受体占优势的传统β受体阻滞剂可导致CAS加重。对冠状动脉搭桥术后的CAS而言还可采取IABP、非体外循环CABG等非药物治疗措施。
冠脉微血管痉挛
鉴于CAG无法直接观察小冠状动脉，而评估冠脉微循环的方法较为复杂和耗时，心肌缺血标志物及代谢产物也检测不到，故冠脉微血管痉挛性心绞痛的完全识别与诊断非常困难。心肌微血管病可分为原发性心肌微血管病与继发性心肌微血管病，前者又可分为稳定型、不稳定型原发性微血管心绞痛与伴ST段抬高的原发性心肌微血管病（即微血管变异型心绞痛）。稳定型具有与劳累相关的症状，无器质性心脏病或全身性疾病，但可伴有危险因子；不稳定型则在静息或轻微刺激下均可复发，应除外心外膜冠脉痉挛。微血管变异型心绞痛时应用UCG可发现左室功能运动障碍，ECG可见ST段抬高。另外，原发性心肌微血管病时冠脉痉挛还可出现无症状性心肌缺血及应激相关性心肌病等特殊表现。继发性微血管病最常见的形式为急性心肌梗死无复流，其发生于冠脉远端栓塞、缺血性损伤、再灌注损伤及个体因素有关，可应用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂、腺苷、尼可地尔、维拉帕米、硝普钠、他汀类药物实施心肌保护。此外，Rho激酶抑制剂是目前治疗该病较具前途的新制剂。另外，我国传统中医药也对该病有一定的治疗效果。国家课题正在开展通心络防治AMI介入后心肌无再流的随机双盲安慰剂平行对照多中心临床试验，有望为中医药治疗该病提供更多循证证据。
（来源：《国际循环》编辑部）
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