冠脉痉挛综合征诊断要点

出现胸痛、胸闷，到底是痉挛还是梗死？临床上，这样的困惑时常发生。近日，在年心血管疾病药物治疗高峰论坛（CTSC）上，医院季汉华教授为我们梳理了冠状动脉痉挛综合征（coronaryarteryspasmsyndrome，CASS）的诊治经验。

季汉华教授指出，由于冠状动脉痉挛（coronaryarteryspasm，CAS）诱因较多、迷惑性强，有创检测风险大且技术要求高，确实容易难倒医生。碰到可疑患者时，可从诊断流程、检测方法、典型病症等方面抽丝剥茧，仔细鉴别。

诊断流程1有心电图（ECG）的缺血性改变

排除劳力性心绞痛，则可能是痉挛。

2无心电图的缺血性改变

a.非创伤性激发试验：呈阳性，则痉挛的可能较大；呈阴性，则需要进行联合心脏负荷试验，若仍呈阴性，则可进行运动心电图、心肌核素等检测，再根据其提供的证据判断是否可能存在痉挛。

b.冠状动脉造影（金标准）：若狭窄较严重时为冠心病；若不狭窄时则需要进行药物的激发试验来确定是不是冠状动脉痉挛。

检测方法1心电图或动态心电图

发病时的心电图对临床诊断有重要的意义，但一般很难得到有用的心电图信息。若得到了改变的心电图，则需按下面几种情况进行分析：

a.变异性心绞痛：表现为一过性的ST段抬高，且没有发生心梗。

b.非典型CAS性心绞痛：表现为ST段压低，T波的改变。需和显著狭窄的冠心病鉴别。

c.无症状性心肌缺血：表现为ST-T的改变但无胸痛症状，可出现各种类型心律失常。

d.冠状动脉痉挛：常表现为ST段压低，T波倒置。若存在自发性的冠状动脉狭窄，且前降支有狭窄，在狭窄基础上发生了痉挛，注射硝酸甘油后心电图的T波倒置正常化。

2运动试验

运动试验是诊断冠心病的方法，症状不典型时需要做运动试验，若发生典型的ST-T改变，呈阳性则可能是冠心病，并不能直接诊断CASS，必须结合临床情况综合考虑。

若运动时无缺血性的ST段压低，恢复期有ST-T段的改变是检测痉挛的特征性变化。

3联合负荷试验

核素灌注心肌显现负荷试验中的反向再分布可能是CASS的显著特征之一。

若将临床症状、运动心电图和核素灌注心肌显像负荷试验结果综合判断，以同时具备静息性胸闷/胸痛的临床表现、运动心电图阴性或恢复期ST段缺血性改变以及核素灌注心肌显像反向再分布三个特点为诊断CASS的标准，在与乙酰胆碱激发试验的对照中，其敏感性为96%，特异性为94%。

但需要注意，目前该方法主要是来自单中心的经验，尚需进一步验证。

4非创伤性激发试验

主要包括冷加压试验、过度换气试验、清晨运动试验等。由于特异性较高，敏感性太低难以满足诊断要求，故临床应用不多。

该方法可以在不具备创伤性药物激发试验以及联合负荷试验诊断条件时进行初步筛查。

联合两种激发试验有可能提高诊断价值，在清晨进行试验可以提高阳性检出率。

5创伤性药物激发试验

若用冠状动脉造影进行检查时没有发现明显的狭窄，但患者伴有胸痛和胸闷现象，此时就可以用乙酰胆碱或麦角新碱进行药物激发试验。

诊断标准：冠状动脉内注射麦角新碱或乙酰胆碱后会发生局限性或弥漫性痉挛使血管狭窄程度达到90%以上，并同时出现与平时性质相同或类似的胸痛或胸闷，伴或不伴有心电图的缺血性改变，数分钟后自动或向冠状动脉内注射硝酸甘油后解除血管痉挛，胸闷或胸痛症状也随之缓解。

麦角新碱激发试验的敏感性和特异性均较高，但有时会出现严重的心律失常、心肌梗塞及猝死等并发症，需要在充分做好心肺复苏准备条件下进行。由于其并发症严重故应用渐少。

乙酰胆碱诱发试验发生严重并发症的概率相对较低，应用广泛。

典型病例1典型冠状动脉痉挛（变异型心绞痛）

a.临床症状：静息性胸痛或胸闷，程度多较剧烈，可呈典型心绞痛样发作，伴濒死感及出汗，若痉挛不能及时解除可进展为急性心肌梗死。

b.ECG的ST段抬高，运动耐受能力良好，多数为运动试验阴性或运动后恢复期出现缺血性心电图表现。

c.发射型计算机断层扫描仪（ECT）负荷试验呈反向再分布。

d.冠状动脉造影（CAG）：多为阶段性轻度狭窄或内膜不光滑。

e.乙酰胆碱或麦角碱激发试验：阶段性冠状动脉痉挛，用乙酰胆碱激发后收缩，使用硝酸甘油后恢复。

2非典型冠状动脉痉挛

a.临床症状：常于后半夜或过劳之后发作胸痛或胸闷，呈胸部闷胀不适、呼吸不畅、有压迫感，常因胸闷而憋醒，坐起、行走、呼吸新鲜空气或服用硝酸甘油后可缓解。

b.静息状态下发作的胸痛或胸闷不伴有ST段抬高。发作时ECG的T波改变、ST段压低或无任何缺血性改变。

c.运动心电图：多为阴性。

d.ECT负荷试验：反向再分布。

e.CAG：多为弥漫性动脉硬化、血管细小、僵硬迂曲及远端血液缓慢。

f.乙酰胆碱或麦角激发试验：可诱发弥漫性或多支血管痉挛。

最后，季汉华教授提醒，典型冠状动脉痉挛性心绞痛具有典型的临床表现，诊断比较容易。但对于不典型患者，尤其是缺乏发作时典型心电图表现的患者需要与消化道疾病、微血管病灶心绞痛等进行区分。且动脉痉挛性较为常见，掌握切实有效的诊断和治疗方法是必要的。

心在线专业平台专业打造编辑郭雪梅┆美编柴明霞┆制版袁媛

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