老年卧床患者出院后到家庭的延医院徐永能
一、连续性护理服务的概况
（一）相关定义
1.连续护理：指在不同的医疗服务机构间实现无缝隙衔接，为患者提供连贯的健康照顾，形成患者与专业医疗机构的持续联系。美国老年病协会将连续护理定义为设计一系列的护理活动，确保患者在不同健康照顾场所之间转移，或不同层次健康照顾机构之间转移时，所接受的健康服务具有协调性和连续性，医院到家庭的延续，医院制定的出院计划、转诊，患者回归家庭或社区后的随访和指导。
2.出院计划：指促进病人从一个环境（医院）顺利转到另一个环境(医院、老年院、病人家中或其亲属家中)的护理过程，是一个包括病人住院期间(从病人入院当天就开始制定)和出院后的连续护理过程。
（二）相关背景
1.政策方面
《中国护理事业发展规划纲要(年-年)》里提到护理工作领域需要进一步拓展，向家庭、社区和社会延伸；医院之间的护理业务协作关系，医院的护理专业技术力量，对社区护士进行经常性的业务指导是开展创优质护理的要求。
2.客观现状
我国已步入老年社会（全国第六次人口普查：60岁以上老年人口占13.26%）；慢性病人、高龄和空巢老人多，导致孤独、失独、失能的老年人增多；医疗费用的飞速增长；医疗资源的紧缺（没床位，住院难）。
（三）连续性护理服务的模式
1.对护士的要求：要对连续性护理感兴趣；具有良好的沟通协调能力和慎独精神；具有丰富的临床护理经验；能独立判断问题和解决问题；富有开拓性思维意识。
2.连续性护理服务的方法：电话随访及咨询；家庭随访；短信沟通；病人个案管理；QQ群、病人群体活动；开展健康讲座。
3.护理剂量：次数上，一次家访，六次电话随访；频率上，第一次家访后每周打电话随访一次；周期上，一般3个月；成分上根据对出院病人评估的护理问题给予针对性处理和指导，并实施持续质量改进。
4.上门随访的技巧：
（1）基本要求：首先要求病人、家属知情同意，一般提前一天给病人或家属打电话告知；
（2）掌握时机:一般在病人出院后3-7天上门访视效果最；
（3）对象：观察病人，并也在北京治疗白癜风大概需要多少钱白癜风患者吃什么
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