微病例左心耳封堵器压迫冠状动脉一例

患者男，75岁，因反复心慌、胸闷1年入院。患者心悸呈阵发性，每次发作持续数分钟至1h。有冠心病史10年，1年前在我院行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)，左前降支(LAD)近中段植入支架1枚，左回旋支(LCX)开口40%～50%狭窄(图1?)；有高血压史10年，最高血压/mmHg(1mm＝0.kPa)；2型糖尿病史10年；腔隙性脑梗死史2年；有胃出血史；吸烟史30年。平素规律服用阿司匹林肠溶片、氯沙坦钾片、美托洛尔缓释片、二甲双胍片、阿托伐他汀钙片等药物治疗。入院前门诊心电图提示心房颤动(房颤)；入院查肝肾功能及心肌酶谱正常；24h动态心电图检查示主节律为窦性心律，阵发性房颤5阵；经食管超声心动图(TEE)检查示左心房增大，后前径51mm，分别于90°/°测得左心耳开口直径约13/18mm，深度约21/16mm；左心房及左心耳未见明显血栓影。入院诊断为阵发性房颤，冠心病[PCI术后心功能Ⅱ级(NYHA分级)]，高血压3级(极高危组)，2型糖尿病，腔隙性脑梗死。

图1左心耳封堵容器压迫冠状动脉

入院后患者的CHADS2评分为6分、CHA2DS2-VASc评分为8分，脑卒中风险高，需长期抗凝治疗[1]；HAS-BLED评分为5分，出血风险为高危。该患者拒绝长期口服抗凝药物，并要求行房颤消融术。考虑患者的左心房已有结构性改变，术后房颤复发可能性大，遂拟采用冷冻消融术合并左心耳封堵术。患者同意并经筛选后进入Lefort左心耳封堵器(上海形状记忆公司)临床研究。

冷冻球囊消融采用局部麻醉，常规穿刺房间隔后完成4条肺静脉隔离。开始左心耳封堵术，采用静脉全身麻醉，换用14F左心耳封堵鞘(Pigtail，上海形状记忆公司)循已有穿刺径路进入左心房，造影测定左心耳口部宽度为19mm、锚定区直径为20mm，选择直径为24mm的Lefort封堵器，经输送系统置入左心耳锚定区，造影及TEE示左心耳封堵完全、装置周围无残余漏(图1?)、封堵器压缩率约16%、左上肺静脉及二尖瓣环无受压，心电图未见明显改变，释放封堵器，退出输送装置。此刻，心电监护显示V1导联ST段弓背向上抬高。即刻冠状动脉造影显示左主干(LM)末端狭窄60%左右，LAD开口局限性狭窄70%左右，LCX开口及近端管状狭窄80%左右(图1?)。反复冠脉状动内注射硝酸甘油(μg×5次)，观察5min后ST段未回落，决定立即进行血运重建。应用DK-crush术式于LM-LCX及LAD分别植入支架1枚，病变处狭窄解除(图1?)。心电监护显示ST段回落。TEE示左心耳封堵器位置未见异常，心包无积液。患者苏醒后无特殊不适，生命体征平稳，安返病房。立即复查超敏肌钙蛋白T1.ng/ml、肌红蛋白.2ng/ml、肌酸激酶同工酶45.75ng/ml。术后第2天肌钙蛋白T水平回落，术后第7天出院。

非瓣膜性房颤90%以上的血栓来源于左心耳，左心耳血栓形成使患者脑卒中风险高于正常人5.6倍[2]。近年来，经皮左心耳封堵术已成为房颤患者预防血栓栓塞新的手段[3]。PROTECT-AF及其随访研究显示，采用Watchman进行左心耳封堵术在预防血栓形成方面的有效性和安全性不劣于长期服用华法林治疗，而出血性脑卒中显著减少[4-5]。年欧洲心脏病学会房颤管理指南指出，左心耳封堵术可作为不能坚持长期服用任何类型抗凝药物、同时具有脑卒中高危风险的房颤患者的治疗措施，其推荐等级为Ⅱb级[6]。

研究显示，临床上左心耳封堵术的常见并发症包括缺血性脑卒中、封堵器相关栓塞、心脏压塞等，对其毗邻组织如二尖瓣、左肺静脉、冠状动脉回旋支等影响少见[7]。然而，Katona等[8]曾经报道应用ACP封堵器行左心耳封堵术时压迫左回旋支的并发症。国内尚无此类报道。解剖关系显示左冠状动脉起于主动脉的左冠状动脉窦，主干很短，5～10mm，向左行于左心耳与肺动脉干之间，分为前降支和旋支。因此，左心耳封堵器于左心耳锚定区释放后可能压迫左冠状动脉。本例患者术中封堵器释放前曾行TEE检查确认封堵器定位及压缩比合适，且排除对肺静脉及二尖瓣环的影响，心电监护未见异常，但释放后即刻出现心电监护心电图ST段抬高表现，综合心电图变化、心肌酶学变化、冠状动脉造影及X线影像(图1?患者X线影像显示左心耳封堵器正置于左冠状动脉前三叉及邻近组织上方)等，考虑为封堵器压迫左冠状动脉，原因可能为封堵器与输送装置解离时产生轻微位移，肩部压迫冠状动脉所致。

对于左心耳封堵器压迫冠状动脉影响心肌血供，尚无研究对治疗策略进行探讨。本例患者最终选择采用支架植入进行血运重建。对于单纯左心耳封堵术后抗凝治疗，年中华医学会心电生理与起搏分会提出两种方案：①术后至少服用华法林45d，维持INR2.0～3.0，继之以阿司匹林81～mg/d和氯吡格雷75mg/d联用至术后6个月，之后长期服用阿司匹林81～mg/d。②术后使用双联抗血小板药物(阿司匹林81～mg/d＋氯吡格雷75mg/d)1～6个月，之后长期服用单一抗血小板药物，建议使用阿司匹林。如果出现器械周边残余漏3mm，术后发生血栓栓塞事件和植入器械表面血栓形成，建议不要中断口服抗凝药治疗[9]。但是，对于同时行左心耳封堵术及冠状动脉支架植入术的后续抗栓治疗，目前尚无相关指南建议。综合考虑患者血栓风险及出血风险等因素，我们的治疗方案是，华法林抗凝联合氯吡格雷抗血小板聚集治疗45d，评价封堵器周边渗漏情况，若无渗漏，继续阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板聚集治疗至少6个月后，长期阿司匹林抗血小板聚集治疗。

综上所述，由于左心耳与左冠状动脉的解剖关系，左心耳封堵器植入后可能因局部压迫影响冠状动脉血流，甚至发生急性心肌梗死。因此，行左心耳封堵术时应严密心电监护，注意心率、血压等生命体征变化。为了更全面地评估左心耳封堵器对邻近组织的影响，建议术前及术中常规行冠状动脉造影检查，术中封堵器释放前反复行拖拽试验，并观察心电图变化，避免封堵器肩部外露影响冠状动脉及二尖瓣功能。

参考文献略文章已刊登在《中华心律失常学杂志》年20卷5期

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