推荐理由
糖尿病患者多为多支弥漫病变，合并糖尿病的NSTEMI患者的死亡风险提高1倍，故应充分抗血小板治疗，PRISM-PLUS研究证实，替罗非班显著降低合并糖尿病UA/NSTEMI患者的死亡／心梗风险。此外，术前应对患者血栓及出血风险进行评估；有证据证明，替罗非班能够实现NSTE-ACS高危患者急性期和长期显著获益，可显著降低行PPCI的NSTE-ACS患者急性期风险26％，长期风险24％。
病史资料（女性，68岁）
就诊时间：-01-01
主诉：间断胸痛1年，加重1月。
现病史：1年前出现阵发性胸痛，以劳力时为主，休息后缓解。近1月发作频繁。
危险因素：高血压病2级。2型糖尿病。
危险评估：TIMI评分5分；CRUSADE35分；GRACE分(高危）。
既往史：高血压10年，糖尿病10年。
个人史：已婚已育，无烟酒史，绝经15年。
体格检查：血压/65mmHg，双肺未闻及干湿罗音，心率77次/分，律齐，未闻及病理性杂音，双下肢不肿。体重70kg。
实验室检查：化验检查：肌酐.6umol/LCK-MB10U/L，cTnt0.28ng/ml；UCG： 左心、右房扩大，室间隔中间段运动减低，二尖瓣关闭不全（轻-中度）；EF61%；糖化血红蛋白7.2%。
入院心电图：
初步诊断
病症：1）冠状动脉粥样硬化心脏病，非ST段抬高心肌梗死，心功能Ⅰ级（Killip分级）；2）高血压3级极高危；3）2型糖尿病
诊断用药：阿司匹林mg负荷剂量；氯吡格雷mg负荷剂量；胰岛素控制血糖；雷米普利5mg/日；琥珀酸美托洛尔23.75mg/日。
冠脉造影
术前用药：术前予以替罗非班（艾卡特?）起始推注剂量为10μg/kg，在3分钟内完成，而后以0.15μg/kg/min的速率维持泵入。
造影（1）：左主干开口30%局限性狭窄；回旋支近段内膜不规则，远段%闭塞，前向血流TIMI0。
造影（2）：前降支近中段95%弥漫性狭窄，前向血流TIMI2级；可见中间支远段向回旋支发出供血侧支。
造影（3）：右冠近段90%弥漫性狭窄，远段40%弥漫性狭窄，左室后支中段30-70%弥漫性狭窄，前向血流TIMI3级。
分析判断及应对：CABG?PCI?完全血运重建？部分血运重建？
手术记录
术中用药：术中替罗非班（艾卡特?）维持0.15ug/kg/min滴注。术中给予低分子肝素u。
手术过程（1）：6FBL3.0RunthroughNSRyujinPlus2.0×20mm。
手术过程（2）：Endeavor2.5mm×18mm14atm×10sec；Endeavor2.75mm×24mm14atm×10sec。
手术过程（3）：QuantumMaverick2.75×15mm18atm×10sec。
手术过程（4）：6FSAL1.0RunthroughNS导丝RyujinPlus2.0×20mm
手术过程（5）：Endeavor3.0mm×30mm14atm×10sec。
前后对比：
术前造影
术后造影
PCI术后及随访
术后心电图：
术后用药：术后替罗非班（艾卡特?）以0.15μg/kg/min，6小时后减为0.10μg/kg/min维持滴注48h；阿司匹林 mgQD；波立维 75mgBID；胰岛素硝酸脂；雷米普利5mg/日；琥珀酸美托洛尔23.75mg/日。
术后随访：术后无出血事件，三月随访无心绞痛，糖化血红蛋白6.7%。
病例总结
糖尿病患者多为多支弥漫病变，合并糖尿病的NSTEMI患者的死亡风险提高1倍，故应充分抗血小板治疗，PRISM-PLUS研究证实，替罗非班显著降低合并糖尿病UA/NSTEMI患者的死亡／心梗风险。此外，术前应对患者血栓及出血风险进行评估；有证据证明，替罗非班能够实现NSTE-ACS高危患者急性期和长期显著获益，可显著降低行PPCI的NSTE-ACS患者急性期风险26％，长期风险24％。
病例点评
沈卫峰教授：我中心近期所做临床试验，旨在评价对左主干80％～90％狭窄合并前降支病变、右冠或回旋支90％狭窄的患者行杂交手术效果。试验发现，若患者右冠存在90％以上狭窄，由于患者麻醉状态下血压变化，右冠梗阻几率极大，此时行左主干前降支搭桥反而增加风险。
就本例患者PCI策略而言，原则上我们应率先干预血流差的血管。本例患者罪犯血管为前降支，且较易操作，因此先行干预前降支是正确的选择。放导丝前建议冠脉内推注小剂量艾卡特?，以快速地局部抑制血小板，改善患者微血栓。根据个人临床经验，即便在常规静脉滴注艾卡特?的情况下，冠脉内小剂量推注亦不会增加患者出血风险。在我中心行PCI治疗时，包括左主干病变患者在内，均会常规冠脉内应用艾卡特?，以避免植入支架后无复流现象发生。
叶慧明医师：根据指南推荐，若给予患者GPI治疗，肝素剂量应减半（50～70U/kg）。在我院，给予患者负荷量肝素后，在肝素代谢之前（4～6h）一般会将GPI减半或采用45％正常量。此例患者术前即给其10μg/kg负荷剂量推注GPI，而后术中U低分子肝素足量肝素化后以0.15μg/（kg·min）的速率维持泵入GPI，此操作是否会增加患者出血风险？
沈卫峰教授：On-Time2研究中肝素应用量为U，由于国人出血风险率高于国外人群，因此个人认为肝素应用剂量可以适当降低。目前我中心择期PCI患者应用肝素常规剂量为U，如操作超过1h，可以再增加～0U。在此种情况下，我中心未发生过支架内血栓。ACS发病机制归根结蒂在于血小板高反应性，凝血因素所占影响较小，在抗血小板药物比较充足的情况下，抗凝力度可以相应降低。即便未使用GPI，在氯吡格雷mg＋阿司匹林mg的负荷剂量下，行PCI给予患者～U肝素即可。支架内急性血栓形成，90％以上因素与操作相关。
陈晞明教授：在我中心，如用替罗非班，肝素会减量应用。对于此例患者的处理，干预完前降支后即刻处理右冠，极有可能出现无复流，建议预先加用艾卡特?以避免此类情况发生。如患者血压状况良好，可加用硝酸甘油。
医师介绍
陈波，首都医科医院心血管中心
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