年11月22日，第十届海峡心血管病高峰论坛（CSCSF）、海峡两岸医药卫生交流协会心血管专业委员会第十届年会在美丽的鹭岛厦门盛大开幕。会上，本届大会执行主席、厦门医院的王焱教授，结合当前我国STEMI患者治疗现状及最新发布的《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（）》的重点内容，对STEMI患者的再灌注策略进行了深度解析。（点击文末“阅读原文”，可下载本共识原文PDF）
中国STEMI患者救治现状
当前我国STEMI发病率呈快速增长态势，死亡率居高不下，CHINAPEACE研究结果显示，-年的十年间，我国STEMI患者住院率增加近4倍；从年开始，农村地区急性心肌梗死病死率大幅超过城市，发病12h医院的STEMI患者有70.8%接受再灌注治疗，医院的再灌注治疗率明显较低，我国STEMI患者治疗形势十分严峻。在STEMI患者的救治过程中，应尽量缩短心肌缺血总时间，早期、快速并完全地开通梗死相关动脉（IRA）是改善STEMI患者预后的关键，但院前延迟和门-球延迟将显著增加STEMI死亡风险。我国救治经验显示，协同救治网络和胸痛中心的建立能显著缩短自FMC至开通IRA时间，得益于我国胸痛中心建设，当前我国门-球延迟时间大大缩短；但院前延迟仍有待进一步减少。
STEMI患者再灌注策略选择
针对STEMI患者的再灌注治疗，PCI与溶栓并重：发病小于3h的STEMI患者，直接PCI与溶栓同效；发病3~12h，直接PCI优于溶栓治疗，优选直接PCI；接受溶栓治疗的患者应在溶栓后60~90min内评估溶栓有效性，溶栓失败的患者应立即行紧急补救PCI，溶栓成功的患者应在溶栓后2~24h内常规行直接PCI策略（急诊冠脉造影后，根据病变特点决定是否干预IRA）。
对于救护车收治的STEMI患者，若min内能转运至PCI中心并完成直接PCI治疗（FMC至导丝通过IRA时间小于min），应首选直接PCI治疗，相关PCI医院前尽快启动心导管室，并尽可能绕过急诊室直接将患者送入心导管室行直接PCI；若min内不能转运至PCI中心完成再灌注治疗，最好于入院前在救护车上开始溶栓治疗，院前溶栓后具备条件时，应直接转运至具有直接PCI医院，根据溶栓结果进行后续处理。对于自行就诊的患者，若患者就诊于无直接PCI医院，如能在FMC后min内转运至PCI中心并完成再灌注治疗，则应将患者转运至可行PCI的医院实施直接PCI，且患者应在就诊后30min内转出；若FMC至导丝通过IRA时间大于min，则应在FMC后30min内开始溶栓。若患者就诊于可行直接PCI的医院，应在FMC后90min内完成直接PCI治疗。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）
《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（）》（以下简称“新版指南”）较前版在直接PCI的适应证和禁忌证方面未做明显更新（表1），但对直接PCI的技术要点进行了更新：支架选择方面，DES推荐升级，STEMI直接PCI时推荐使用新一代药物洗脱支架（Ⅰ，A）；手术入路方面，桡动脉入路证据等级提升，MATRIX研究作为一项随机、多中心、优效性研究，纳入8,例ACS患者，结果显示桡动脉入路为ACS患者带来显著净临床获益，因此新版指南推荐，优先选择经桡动脉入路（Ⅰ，A），重症患者也可考虑经股动脉入路；血栓抽吸推荐降级，纳入10,例STEMI接受直接PCI患者的TOTAL研究结果显示，STEMI直接PCI患者血栓抽吸未能降低主要终点事件，增加了卒中风险，因此新版指南推荐，冠状动脉内血栓负荷大时可考虑应用血栓抽吸（Ⅱb，C）。
在合并多支血管病变STEMI患者的处理策略方面，新版指南推荐，根据非IRA病变严重程度和供血范围同期行血运重建，也可考虑出院前对非IRA病变行血运重建（Ⅱa，B）。结合CULPRIT-SHOCK研究1年结果：AMI合并心原性休克患者完全血运重建相较于仅行罪犯血管PCI，30天后至1年全因死亡无显著差异。新版指南推荐：合并心原性休克的患者在IRA血运重建时，对非IRA急性血运重建并不能改善患者30天和1年的临床预后（Ⅱb，C）。此外，新版指南新增了血管内影像技术推荐：PCI期间应考虑应用血管内影像检查（IVUS或OCT）进行手术优化（Ⅱa，B）。STEMI合并多支血管病变且造影结果无法确定IRA时，或造影结果与心电图、超声心动图提示的IRA不一致时，应考虑应用血管内影像学进行评估，以明确IRA，指导治疗策略。溶栓治疗
针对我国现阶段国情，特别是无法行PCI的医院，溶栓治疗是地位独特、极其重要的再灌注方法。由于我国幅员辽阔，经济和医疗资源分布不均衡，尚有相当一部分STEMI患者就诊于不具备直接PCI医院，或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟，此时，对有适应证的STEMI患者，静脉内溶栓仍然是较好的选择。
决定是否溶栓治疗时应综合分析预期风险/效益比、发病至就诊时间、就诊时临床及血液动力学特征、合并症、出血风险、禁忌证和预期PCI延误时间。适应证：急性胸痛发病未超过12h，预期FMC至导丝通过IRA时间＞min，无溶栓禁忌证（Ⅰ，A）。发病12~24h仍有进行性缺血性胸痛和心电图至少相邻2个或2个以上导联ST段抬高0.1mV，或血液动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件且无溶栓禁忌证，应考虑溶栓治疗（Ⅱa，C）。随着STEMI发病时间的延长，溶栓治疗的临床获益会降低。患者就诊越晚（尤其是发病3h后），越应考虑转运行直接PCI（而不是溶栓治疗）（Ⅰ，A）。新版指南指出，院前溶栓效果优于入院后溶栓，院前溶栓治疗必须具备以下全部4个条件：1.急性胸痛持续30min以上，但未超过12h；2.心电图相邻2个或2个以上导联ST段抬高，在肢体导联≥0.1mV、胸导联≥0.2mV或新出现的LBBB或RBBB；3.年龄≤75周岁；4.不能在min内完成急诊PCI。溶栓药物方面则推荐优先采用特异性纤溶酶原激活剂。溶栓后应进行疗效评估并尽早转运，典型的溶栓治疗成功标准，包括60~90min内：抬高的ST段回落≥50%；胸痛症状缓解或消失；出现再灌注性心律失常；心肌坏死标志物峰值提前；冠状动脉造影显示IRATIMI血流2或3级表示血管再通，TIMI3级为完全性再通。若溶栓成功，溶栓后2~24h内常规行冠状动脉造影并IRA血运重建治疗（Ⅰ，A）；若溶栓失败或在任何时候出现血液动力学、心电不稳定或缺血症状加重，推荐立即行补救性PCI（Ⅰ，A）；初始溶栓成功后缺血症状再发或有证据证实再闭塞，推荐行急诊冠状动脉造影和PCI（Ⅰ，B）。基于中国EARLY-MYO研究结果，新版指南推荐：对于发病时间小于6h，预计PCI延迟≥60min或FMC至导丝通过时间≥90min的STEMI患者，应考虑给予半量阿替普酶后常规冠状动脉造影并对IRA行PCI治疗，相比直接PCI可获得更好的心肌血流灌注（Ⅱa，B）。冠状动脉旁路移植术（CABG）
对于IRA明确但解剖结构不适合行PCI且存在大面积受损心肌、严重心力衰竭或心原性休克风险的STEMI患者，应考虑急诊CABG；存在心肌梗死相关器械并发症的患者需要进行血运重建时，建议行外科修补术的同时行CABG。
非急诊CABG的最佳手术时机为：出现血流动力学恶化，或再发缺血事件高危的患者（如有冠状动脉严重狭窄或者再发缺血可导致大面积心肌损伤）应尽快手术，无需等待DAPT停用后血小板功能完全恢复；对于正在服用P2Y12受体抑制剂而拟行择期CABG的STEMI患者，应在术前停用P2Y12受体抑制剂3~7天，以减少出血并发症的发生，但建议继续服用阿司匹林。择期CABG术前需停用替格瑞洛至少3天（Ⅰ，B），氯吡格雷至少5天（Ⅰ，B）。
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