ACEI或ARB在冠心病中的使用注意事

血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）属于肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂，两者都可用于冠心病。

血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）

冠心病随着病情的进展会出现心肌肥厚、心室重塑、心腔扩大等一系列病理生理改变，心功能逐步下降甚至恶化，交感神经张力增高及肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活是上述病理生理过程中的重要环节。

ACEI通过竞争性地抑制血管紧张素转换酶(ACE)进而抑制RAAS和交感神经。

急性冠状动脉综合征

推荐建议：

①ST段抬高型心肌梗死（STEMI）发病24h内，在无禁忌证的情况下建议早期用ACEI。

②除不能耐受外，所有非ST段抬高型急性冠状脉综合征（NSTE-ACS）者均应接受ACEI治疗。

③合并心力衰竭、心房颤动或前壁大面积心肌梗死等高危者获益更大。

④ACEI治疗应从小剂量开始，逐渐增加剂量。

稳定型冠心病

推荐建议：

①有心肌梗死病史或冠状动脉血运重建病史等高危因素的稳定型冠心病者，应长期用ACEI进行二级预防。

②低危的稳定型冠心病者，ACEI长期治疗也能获益。

③ACEI从小剂量开始逐渐递增直至达到目标剂量。一般每隔1~2周剂量倍增1次。低血压、糖尿病、慢性肾病及服用保钾利尿剂者，递增速度宜慢。

冠心病合并其他疾病

推荐建议：

①合并心力衰竭的冠心病者，给予ACEI治疗，可控制心力衰竭、预防心肌梗死复发和降低心力衰竭再住院率。

②合并高血压、糖尿病和慢性肾病的冠心病者，无禁忌证时应立即启动并长期给予ACEI治疗。

使用注意事项

①不良反应：咳嗽（干咳）、血钾升高、低血压、急性肾损伤、血管性水肿等。

②禁用于血管性水肿、ACEI过敏、妊娠和双侧肾动脉狭窄。

③停用指征：血钾＞6.0mmol/L或血肌酐增幅＞50%。

④轻度肾功能不全（肌酐＜μmol/L）、轻度高钾血症（≤6.0mmol/L）或相对低血压（收缩压＜90mmHg）应注意监测肾功能。

血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）

冠心病如稳定性冠心病和冠状动脉综合征（ACS），都有明显的RAAS激活。稳定性冠心病通常存在明确的动脉粥样硬化，以内皮功能受损和斑块进展为主，同时在斑块、循环中均存在明显的RAAS激活；ACS通常会有血流动力学异常，同时由于心肌梗死导致心脏组织RAAS激活，能与炎性因子等神经内分泌因素共同介导心室重构，且心脏组织中的血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）浓度较循环高达5倍。

血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）通过有效拮抗AngⅡ与AT1受体结合进而阻断RAAS。ACEI因咳嗽不良反应而不能耐受者，可使用ARB替代，两者合用无额外获益，故不推荐常规两者合用。

冠状动脉综合征（ACS）

推荐建议：

①所有无禁忌证的ACS者均应接受ARB治疗，尤其是合并以下情况时：高血压病；心力衰竭或左心室射血分数（LVEF）≤40%；糖尿病；稳定的慢性肾病。

②所有无禁忌证的ACS者在血流动力学稳定后，均应及早起始ARB治疗并调整至最大耐受剂量或足剂量。

③ACS者收缩压（SBP＞mmHg）时接受ARB治疗获益明确。血压正常的ACS者也应接受ARB治疗，预防或治疗心血管重构。

SBP在~mmHg，采用ARB和β受体阻滞药联合治疗时，应根据血压和心率水平，决定两者的起始治疗顺序：心率＜70次/min，可先使用ARB治疗，若未出现低血压症状，可加用β受体阻滞药治疗；心率≥70次/min，可先使用β受体阻滞药，逐步加用ARB治疗。

稳定性冠心病

推荐建议：

高危稳定性冠心病者如合并LVEF≤40%、心力衰竭、高血压病、糖尿病和慢性肾病的稳定性冠心病者，需要尽早并长期接受ARB治疗。

使用注意事项

①禁用于低血压（SBP＜90mmHg）、血流动力学不稳定、低血容量、心源性休克、双侧肾动脉狭窄、肾衰竭（血肌酸酐＞μmol/L）、妊娠期及哺乳期妇女、ARB过敏等。

②肾功能管理：ARB治疗后的前2周，血清肌酐较基线增加不超过30%且保持稳定，可继续治疗且无需调整剂量；血清肌酐较基线增加30%~50%，应在严密监测下继续治疗且无需调整剂量，若5~7d内增幅下降，血清肌酐较基线增加＜30%，可持续治疗；血清肌酐较基线增加＞50%，建议中断ARB治疗。

③血钾管理：在开始用ARB或在增量过程中，注意监测血钾水平的变化，尤其是老年、应用大剂量ARB、合并肾功能不全、合并用螺内酯者。当血钾水平＞5.0mmol/L，建议停用螺内酯。

参考文献

1.血管紧张素转换酶抑制剂在冠心病患者中应用中国专家共识[J].中国循环杂志,,31(5):-.

2.高血压合理用药指南（第2版）[J].中国医学前沿杂志,,9(7):42-45

3.血管紧张素II受体拮抗剂在冠心病患者中的临床应用建议（）[J].中国介入心脏病学杂志,,26(8):-.

4.高龄老年（≥75岁）急性冠状动脉综合征患者规范化诊疗中国专家共识[J].中国循环杂志,,33(8):.

作者：高丽丽；编辑：寸心

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