专家视点
自从上世纪50年代后期，冠状动脉造影就一直作为冠心病诊断的“金标准“，至今教科书上仍沿用心外膜冠脉血管直径狭窄≥50%的这一冠心病诊断标准。然而，上世纪90年代始，冠状动脉血流储备分数（fraction?owreserve,FFR）的问世使基于冠脉造影的冠心病诊断标准受到了挑战，特别是先前基于造影结果为患者决定是否PCI等决策的理念受到了质疑。一系列的研究证实：FFR可以准确地评价冠脉病变与心肌缺血的关系，并进而指导制定合理的治疗决策，改善患者的预后，并节约医疗费用。目前，FFR评价冠脉病变是否诱发心肌缺血被定义为冠脉病变功能学评价，FFR指导的血运重建被冠名为功能性血运重建，即一致公认FFR是冠脉病变功能学评价的“金指标”，也标志着冠心病诊治进入了冠脉造影后时代，即功能学时代。如今，方兴未艾的冠脉功能学评价技术或指标也日臻成熟。
一、FFR与心肌缺血
FFR定义心肌缺血的临界值为0.75或0.80，目前多采用后者。FFR的应用证实“病变不等于心肌缺血，同等程度的病变不等于同等程度的心肌缺血”。FAME研究亚组分析结果显示，造影血管直径狭窄＜90%的病变的解剖狭窄程度和功能学测值之间存在高度不匹配，只有当病变造影狭窄≥90%时解剖和功能才具有高度一致性。FFR检测还发现，同样程度的病变位于大血管近端与位于分支或远端导致的心肌缺血的程度会有差异。PCI治疗FFR定义的非诱发心肌缺血的病变并不能使患者获益；而仅内科治疗FFR定义的诱发心肌缺血的病变，患者短期内可因症状难以控制和或ACS接受（急诊）血运重建治疗。这些代表性的研究结论充分体现了FFR的临床应用价值。
为了推广和规范FFR在我国的应用，中华医学会心血管病学分会委托介入心脏病学组编写了中国专家共识，现已发表在《中华心血管病杂志》年4月刊上。共识包括了FFR的定义和理论基础、检测方法学、缺血临界值的判断、临床应用的推荐、展望五大部分。在临床应用方面的共识建议包括了单支孤立病变、多支血管病变、左主干病变、单支系列或弥散病变及分叉病变FFR应用的指征、证据来源及注意事项，同时也强调了ACS患者如何应用FFR的内容。共识简明扼要，但内容全面，易于理解掌握，实用性强。相信这篇共识的发布定会对我国FFR的广泛使用起到很好的推动作用。
二、非药物依赖性冠脉功能学评价指标
FFR的检测需要使用腺苷或ATP等药物诱发微循环最大程度扩张，由于药物的副作用限制了部分患者FFR的应用，同时也增加了操作步骤和延长手术时间。一些非药物依赖性功能学指标与FFR有很好的相关性，包括：
（1）静息跨狭窄压力比值（Pd/Pa）：Pd为狭窄远端压力，Pa为冠脉口部压力。静息Pd/Pa≤0.85预测FFR≤0.75的阳性预测值（PPV）为95%，而静息Pd/Pa≥0.93预测FFR0.75的阴性预测值（NPV）为95.7%；静息Pd/Pa≤0.87预测FFR≤0.80的PPV为94.6%，Pd/Pa≥0.96预测FFR0.80的NPV为93%。回顾性研究以静息Pd/Pa为1时决定药物治疗，≤0.86进行PCI，在0.87~0.99时根据FFR是否≤0.80为治疗标准。结果显示Pd/PaFFR杂交指导治疗策略的患者5年无事件生存率为70.8%，近似于FFR指导的患者的76.3%。
（2）瞬时无波形比值（instantaneouswave-freeRatio，iFR）：iFR为在心动周期的无波形期病变远端与口部压力的比值，与FFR有良好的相关性（r=0.90），诊断准确度达95%，PPV达97%，NPV达93%。有研究以iFR＜0.86为界值（PPV92%）进行PCI，而以iFR＞0.93为界值（NPV91%）推迟PCI，仅对iFR在0.86~0.93的患者使用腺苷检测FFR，这种iFR-FFR杂交方式可减少使用腺苷患者达57%，且与仅检测FFR的分级一致性达95%。
（3）造影剂诱导的Pd/Pa比值（contrastmediuminducedPd/Paratio，CMR）：造影剂的渗透压也可诱发一定程度的冠脉微循环扩张，在操作过程中以6ml～10ml造影剂代替腺苷进行冠脉内注射，诱发冠脉达到次级最大扩张后检测Pd/Pa。CMR与FFR呈强相关（r=0.94），预测FFR≤0.80的CMR界值为≤0.83（特异度96.1%，敏感度85.7%）；当CMR≥0.88时，FFR均＞0.80（准确度85%，特异度78.9%，NPV%，PPV63%）；当CMR在0.84～0.87时为“灰区”，建议使用CMR/FFR杂交的方法对病变进行评估，以减少腺苷的使用。个人经验，上述3个功能学指标与FFR的一致性，CMR＞iFR＞Pd/Pa。
三、非压力导丝依赖性冠脉功能学评价指标
前述的功能学评价指标均是基于压力导丝获得的压力资料，即压力源冠脉功能学指标。鉴于压力导丝价格昂贵、需冠脉内操作等限制，人们开放了非压力导丝依赖的功能学评价技术。
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