导读
患者冠心病伴冠状动脉粥样硬化（AS），治疗后7个月后，肝功能出现异常，转氨酶重度升高。笔者改用安全性更高的中成药化滞柔肝颗粒降脂，后患者症状逐渐好转，胸痛发作次数减少，ALT、AST逐渐恢复正常，颈动脉检查结果未见斑块形成。化滞柔肝颗粒多向、多靶点调控且安全有效，进一步深入研究其逆转斑块的机制来寻找新的药物靶点，从而扩大AS治疗时药物的选择，让化滞柔肝颗粒在AS的治疗上发挥更大作用是很有意义的。
病例报告——冠心病伴AS
现病史：患者男，36岁，因“胸痛间作月余，再发2天”于-02-13医院门诊就诊，患者诉因胸痛于-12-29医院就诊，行冠脉造影示：左前降支近端约60%狭窄，右冠开口于左冠状窦，与左冠共开口。诊断为冠心病，不稳定心绞痛，未行PCI治疗(Fig.1A–C)。于冠脉造影术后予抗血小板、调脂、减压治疗。经西药治疗1月后胸痛较前减轻，近两天胸痛再次发作，劳累后加重伴有气喘，入睡困难，夜寐欠安。患者长期熬夜，且体胖，体质量指数(bodymassindex，BMI)30.12kg/m2。面色暗黑，舌淡胖，舌尖红中有细裂，苔薄黄，脉细弦。
既往史：患者既往有高血压病、脂肪肝病史，有少量饮酒史，门诊测血压为/80mmHg。
辅助检查：糖化5.8%，血糖6.82mmol/L，谷丙49U/L，总胆固醇4.45mmol/L，甘油三酯1.08mmol/L，高密度胆固醇1.3mmol/L，低密度胆固醇2.44mmol/L，心电图、肌钙蛋白未见异常。
诊断：西医：冠心病；不稳定心绞痛；高血压病；中医：胸痹心痛病(气阴两虚证)。
治疗：单硝酸异山梨酯缓释片40mg/d，阿司匹林肠溶片mg/d，富马酸比索洛尔片2.5mg/d，坎地沙坦酯片8mg2次/d，血脂康胶囊0.6g2次/d等。
肝功能严重受损如何继续降脂治疗？
服药七个月后患者诉胸痛未作，血压控制正常，但体检发现肝功能异常，因其既往有脂肪肝病史，怀疑患者不耐受血脂康致肝功能不全，于是停用血脂康，考虑改用阿托伐他汀降脂，因坎地沙坦对肝功能有影响，改为氨氯地平阿托伐他汀钙片5mg/10mgqd降压调脂，同时进行常规保肝治疗。
患者经治疗后肝功能仍未恢复正常，-11-09在当地明确查出患有乙肝小三阳，肝功能示：HBsAg(+)，ALTU/L，ASTU/L，转氨酶重度升高，故予抗病毒加常规保肝治疗。在肝功能异常期间停用一切降脂药，密切观察，待转氨酶恢复正常后考虑再次启用。
那么降脂药停用期间该患者的血脂该如何控制呢？
本治疗小组考虑改用安全性更高的中成药化滞柔肝颗粒降脂，中国一项临床实验研究表明，化滞柔肝颗粒可明显降低患者ALT，AST，TC和TG水平，不仅可以保护肝功能，也能够促进患者血脂回归正常。
更换处方为：单硝酸异山梨酯缓释片40mg/d，阿司匹林肠溶片mg/d，富马酸比索洛尔片2.5mg/d，坎地沙坦酯片8mg2次/d，化滞柔肝颗粒8g2次/d等。
后患者症状逐渐好转，胸痛发作次数减少，ALT、AST逐渐恢复正常，颈动脉检查结果未见斑块形成。
斑块消退患者无烟酒史，服药两年半期间，坚持控制饮食，但体重未曾见减轻。-7-21复查冠脉CTA示：左冠状动脉前降支管壁光整，未见明显增厚及钙化影，官腔未见明显狭窄。右冠状动脉起自左冠状窦，其余冠状动脉血管壁光整，均未见明显增厚及钙化影或狭窄。CTA结果提示冠脉正常，实现了冠脉斑块的逆转。治疗上继续处方：氨氯地平阿托伐他汀钙片5mg/10mgqd，富马酸比索洛尔片2.5mgqd，化滞柔肝颗粒8g2次/d等。此次服药巩固2个月后患者彻底停用所有药物，至今病情稳定，未出现任何心血管事件及不良反应。讨论该患者冠心病诊断明确，根据中国新版《稳定性冠心病诊断与治疗指南》，治疗上首先建议患者控制饮食和改善生活方式，控制不良危险因素，其次予硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂改善症状；阿司匹林、他汀、ARB改善预后，在此基础上辨证后予中药对症治疗。治疗过程中未考虑选用西药降脂，而选用安全性更高的中成药化滞柔肝颗粒降脂，停用他汀接近7个月才重新启用，之后均维持10mg小剂量阿托伐他汀结合中成药化滞柔肝颗粒降脂约14个月，结果实现了冠脉斑块的逆转。所以对于这部分肝功能严重受损且伴有冠心病的患者，在他汀等降脂药的使用受到限制时，本案例可以提示我们，中药在降脂治疗上或许可以填补这一空缺。中药的功效机制复杂，中药内单体成分众多，具有多向、多靶点调节作用，中药在进入体代谢后,可由肠道微生物代谢产生新成分，两味以上中药在人体也可产生新成分，并由此发挥特有治疗功效。另外，机体具有自主调理机制，依靠、调动、发挥机体的自主调理来防治疾病是中医治疗的一大特色。可以说治疗的成功不是药物的直接作用，而是人体在药物的帮助下脏器自身反应的结果。结论我们知道，在斑块形成前期即软斑块状态时尽早干预可以达到逆转并完全消退斑块的效果，而在形成后期即成熟斑块状态时，形成了脂质核和纤维帽，泡沫多而细胞较少，这种斑块要达到逆转难度较高，但却是临床常见的一种斑块。遗憾的是，在该例报告中，冠脉造影和CTA检查均不能监测斑块成分，我们无从得知被逆转的是何种斑块。另外，一项关于AS斑块消退时间的系统评价提示，在证明斑块消退的研究中，使用他汀类药物治疗的斑块消退发生在平均19.7个月之后。而本案例中斑块消退发生在治疗30个月时，这也许能提示我们中药逆转斑块需要更长时间。目前斑块逆转机制仍然复杂且未知，具体斑块中哪些成分容易逆转，逆转究竟是通过何种途径实现，斑块逆转后成分结构有无发生改变等问题仍亟待解决。因此，充分利用化滞柔肝颗粒多向、多靶点调控且安全有效的优势，进一步深入研究其逆转斑块的机制来寻找新的药物靶点，从而扩大AS治疗时药物的选择，让化滞柔肝颗粒在AS的治疗上发挥更大作用是很有意义的。
参考文献：YanDong,XuXiang-Ru,YueBo-Wen,ZhaoLi-Li,YanShi-Hai,QianYu-Liang.Howtocontinuelipid-loweringtherapyinpatientswithcoronaryheartdiseaseandsevereliverdysfunction?:Acasereportofplaqueregressionbya
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