关键词：冠状动脉粥样硬化性心脏病；胸痛；鉴别诊断；头痛；硝酸酯
摘要：目的比较冠心病与非冠心病患者在应用硝酸酯类药物(硝酸甘油、硝酸异山梨酯及5-单硝酸异山梨酯等)后头痛发生率的差异，以探讨其诊断冠心病的价值。方法选择因新发胸痛怀疑为冠心病而住院诊治的例患者，除外有慢性头痛病史、长期应用硝酸酯类药物或冠状动脉手术史的病例。入院后均给予硝酸酯类药物治疗，应用硝酸酯类药物2周内行冠状动脉造影，经冠状动脉造影明确诊断冠心病例，非冠心病例。应用硝酸酯类药物无头痛定义为筛选试验阳性，反之定义为阴性。结果冠心病组冠心病危险因素积分明显高于非冠心病组(2．03±0．81vs．0．82±0．67，P0．05)。给予硝酸酯类药物治疗后，冠心病组头痛发生率明显低于非冠心病组(20．43％vs．70．73％，P0．01)。筛选试验诊断冠心病的敏感性为79．56％，特异性为70．73％，阳性预测值为75．17％，阴性预测值为75．65％，准确性为75．38％。结论应用硝酸酯类药物是否出现头痛可作为鉴别诊断胸痛是否为冠心病的简便可靠的方法。
冠心病最常见的临床表现是胸痛，多需用硝酸酯类来缓解症状，头痛是硝酸酯类最常见的不良反应。除冠心病外，胸痛还可由表浅的胸壁组织病变，或胸腔内除心脏外其他器官病变，或腹腔脏器病变等非冠心病引起。国外有学者报道，硝酸酯类治疗胸痛出现头痛的患者中，冠状动脉造影(CAG)证实无明显狭窄可能更多见。硝酸酯类治疗胸痛出现头痛是否对临床中冠心病的诊断具有价值，国内外极少有文献报道。本文就此作如下探索。
1资料和方法
1．1研究对象
年12月～年10月门诊和急诊因胸痛疑诊为冠心病收住院例患者，其中男性例，女性例，年龄38～86(67±13)岁。人院时均给予硝酸酯类药物(硝酸甘油、硝酸异山梨酯及5-单硝酸异山梨酯等)治疗。排除对象：入院时收缩压小于90mmHg(1mmHg=0．kPa)、有慢性头痛病史、长期应用硝酸酯类药物、慢性心力衰竭、明确有冠心病史或接受过任何冠状动脉血运重建及心脏瓣膜手术的患者。
1．2方法
1．2．1CAG检查及分组
所有患者入院后2周内完成CAG检查，采用Judkins方法，取多体位投照左右冠状动脉，并由造影机的血管图像处理系统作冠状动脉狭窄定量分析。左、右冠状动脉或主要分支有1支或多支管腔直径狭窄50％定义为冠心病，直径狭窄50％定义为非冠心病。经CAG明确诊断冠心病例，男性86例，女性5l例，年龄38～86(69±11)岁；非冠心病例，男性65例，女性58例，年龄43—83(66±14)岁。2组在年龄、性别等方面差异无显著性(P0．05)。
1．2．2冠心病危险因素积分
冠心病危险因素包括高血压病、糖尿病、高脂血症、吸烟及早发的冠心病家族史。上述危险因素个数的均数为各组的冠心病危险因素积分。
1．2．3筛选试验观察
应用硝酸酯类药物6h内是否出现头痛。无头痛定义为筛选试验阳性。反之定义为阴性。
1．3统计学处理
采用SPSS10．0软件进行统计学处理。计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以率表示，组间比较采用x2检验。P0．05为差异有显著性。
2结果
2．1冠心病危险因素积分比较
冠心病组冠心病危险因素积分明显高于非冠心病(2．03±O．81vs．0．82±0．67，P0．01)。
2．2筛选试验诊断冠心病的价值
应用硝酸酯类药物后冠心病组28例发生头痛，非冠心病组87例发生头痛，冠心病组头痛发生率明显低于非冠心病组(20．43％vs．70．73％，P0．01)。筛选试验诊断冠心病的敏感性、特异性分别为79．56％、70．73％，而阳性预测值和阴性预测值分别为75．17％和75．65％，假阳性率为29．27％。准确性75．38％。
3讨论
头痛是硝酸酯类药物最常见的不良反应，但胸痛患者应用硝酸酯类药物后，冠心病与非冠心病患者头痛发生率有所不同。Hsi等报道，CAG正常或有轻微病变的患者中73％的患者舌下含服硝酸甘油后出现了明显头痛，而冠状动脉明显狭窄的患者中仅23％的患者含服硝酸甘油后明显头痛。本研究显示冠心病组应用硝酸酯后头痛发生率明显低于非冠心病组(20．43％vs．70．73％，P0．01)，与His等的报道相近。
冠心病患者应用硝酸酯类药物后头痛发生率较低可能与硝酸酯类药物选择性扩张冠状动脉的程度大于颅内动脉有关。Lai等利用高分辨率超声心动图评价了伴有或不伴有颈动脉粥样硬化斑块的患者颈动脉粥样硬化斑块与冠心病有明显相关性以及在舌下含服硝酸甘油前后颈动脉血管弹性的变化，结果证实，舌下含服硝酸甘油后颈动脉的扩张程度在严重的冠心病患者中明显降低。
目前临床上诊断冠心病的方法较多，CAG是金标准，但这毕竟是一种创伤性介入方法，费用高且具有一定的风险。无创性方法有静息心电图、动态心电图、平板运动心电图、核素心肌灌注显像、螺旋CT等，但这些无创性方法由于自身的缺陷使其临床诊断价值有限。Garber等汇总了项有关平板运动心电图试验研究(共例患者)的结果发现，其诊断冠心病的敏感性为68％，特异性为77％。Nieman等报道螺旋CT诊断冠心病的敏感性82％。阳性预测值为66％，阴性预测值97％。相对而言，静息心电图和平板运动心电图对冠心病可能性较小时的诊断价值很有限。为此，寻找一种无创、高效、安全、简便的检查方法诊断冠心病一直是人们所寻求的目标。本筛选试验诊断冠心病的敏感性和特异性分别为79．56％和70．73％，与上述部分冠心病无创性检查方法相当或接近，阳性预测值和阴性预测值也分别达到75．17％和75．65％。准确性75．38％，假阳性率为29．27％。因此，这一简便的筛选试验无疑是冠心病非创伤性诊断方法的一个有益补充，可作为鉴别诊断胸痛是否为冠心病的简便可靠的方法。
由于本研究是回顾性比较冠心病与非冠心病胸痛患者应用硝酸酯类药物后是否出现头痛，故虽无头痛的定量指标，但并不影响本研究的终点。
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