当前位置： 冠状动脉造影 > 冠状动脉疾病病理 > 钱杰左主干前降支开口病变介入治疗技巧
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铂铬合金EESPromusElement治疗左主干开口病变
推荐理由SYNTAX研究告诉我们：同CABG相比，相当一部分LM病变行PCI治疗是安全可靠的；但PCI的主要局限性是相对升高的晚期血运重建率。从介入技术层面上看，左主干开口病变的介入治疗需要术者具有丰富的手术经验和随机应变的能力，精准操作、IVUS指导是手术治疗成功的重要保障。铂铬合金EESPROMUSElement是新一代DES，可安全、有效用于LMPCI。
病史资料（男，50岁）就诊时间：年1月。
主诉：胸闷、胸痛2月。
现病史：因“发作性胸闷、胸痛两个月，加重三日”由门诊以“冠心病劳累性心绞痛高血压”于年1月收入病区。患者自诉于两个月前开始出现活动时胸骨后疼痛、胸闷，伴胸骨后辛辣感、双上肢乏力、大汗，含服速效救心丸15～20分钟缓解。4日前行冠脉CT检查，结果显示“左主干可见钙化斑及软斑块，管腔狭窄约60％～70％；前降支可见多发钙化斑及软斑块，管腔狭窄约40％～50％，最窄处位于中段；对角支可见钙化斑及软斑块，远端可见肌桥；回旋支可见多发钙化斑及软斑块，管腔狭窄约20％～30％”。考虑患者病情较重，故收入我科，考虑行冠状动脉造影。
危险因素：高血压、高血脂、糖尿病、吸烟。
体格检查：血压/80mmHg，双肺呼吸音清晰，未闻及干，湿啰音，心率72次／分，律齐，心音可，腹平软，无压痛，双下肢不肿。
心电图：Ⅰ，aVL，V3～V6导联ST段压低0.1～0.2mV，部分伴T波倒置。
初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，劳力＋自发型心绞痛、急性非ST段抬高型心肌梗死（可能性大）、高血压病3级（极高危）、高脂血症、2型糖尿病。
诊疗计划1、完善各种检查：血、尿、便常规，生化全套，血沉、ASO、CRP、RF，凝血功能，乙肝五项、抗HCV、HIV、TRUST，甲状腺功能、血气分析、胸片、UCG。
2、药物治疗：阿司匹林肠溶片mgqd，硫酸氢氯氯吡格雷片75mgqd，磺达肝葵钠注射液2.5mgqd，替米沙坦片80mgqd，酒石酸美托洛尔缓释片25mgbid，硝酸异山梨酯片15mgq6h，盐酸地尔硫卓片15mgq6h，阿卡波糖片50mglid，瑞舒伐他汀钙片10mgqn，泮托拉唑钠肠溶胶囊40mgbid，便通胶囊1.05gbid口服。
3、向家属交代病情，可能发生的风险及检查治疗计划，家属表示理解。
4、择期行冠脉造影，必要时行介入治疗。
诊治经过术前左冠造影：
▲图1
术前右冠造影：
▲图2
造影结论及应对策略
右冠状动脉远段：左室后侧支管状斑块。
左冠状动脉主干：开口管状偏心85％狭窄，denovo病变，未置入冠脉支架，建议心脏外科会诊，术后未诉不适。
外科会诊可行CABG，但患者要求PCI。
血管造影3日后：行冠状动脉支架置入术，经桡动脉将6FrJL3.5指引导管送至左冠口，BMW导丝至LAD远端，Sprinterlegend2.5×15mm球囊于左主干内以10atm扩张（图3），反复造影定位，确定支架近端位于左主干开口外1mm，PROMUSElement4.0×1.6mm支架于LM以14atm释放（图4、5），回撤支架内球囊，18atm扩张支架开口。QuantumMaverick4.5×8mm球囊于支架LM近端开口处以14atm扩张（图6），并行IVUS检查（图7）；无论后扩球囊还是IVUS导管，均小心进入LM支架，未遇任何阻力。IVUS检查显示支架贴壁良好，复查造影未见夹层、穿孔，手术结束（图8、9）。
▲图3
▲图4
▲图5
▲图6
▲图7
▲图8
▲图9
术后安返病房，未诉不适，查体：血压/90mmHg，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心率73次／分，律齐，心音可，腹平软，无压痛，双下肢不肿，右桡动脉穿刺处弹力绷带固定，无渗血，瘀斑，桡动脉搏动较左侧稍弱，复查心电图较前ST段恢复正常水平，继续心电监测，补液治疗，低分子肝素0.4mli.HQ12h×3天。
出院诊断1、冠状动脉粥样硬化性心脏病劳力＋自发型心绞痛急性非ST段抬高型心肌梗死心功能Ⅰ级（Killip分级）；2、高血压病3级（极高危）；3、高脂血症；4、2型糖尿病；5、主动脉粥样硬化；6、双侧颈动脉动脉硬化。
出院带药阿司匹林mg，每日一次，长期服用，氯吡格雷75mg，每日一次，至少服用12个月。替米沙坦氢氯噻嗪片80mgqd，口服，酒石酸美托洛尔片37.5mgtid口服，单硝酸异山梨酯片20mgbid口服，盐酸地尔硫卓缓释胶囊90mgqd口服，阿卡波糖片50mgtid餐中口服，瑞舒伐他汀钙片10mgqn口服，淳托拉唑钠肠溶胶囊40mgbid口服，吗多明气雾剂mgprn口腔喷入，硝酸甘油片0.5mgprn舌下含服。
病例
总结
该病例为左主干开口病变。由于左主干口部纤维组织发达，因此支架需要具有非常好的支撑力和较小的弹性回缩，以确保手术成功。铂铬合金支架具有上述优点，而且其可视性好，这对于支架定位很有帮助。
同第一代药物支架相比，由于第二代药物支架普遍采用了开环设计，其通过性普遍优于第一代的闭环结构支架，但轴向支撑力相对闭环支架稍减弱。PROMUSElement支架属于第二代DES，具有类似特点。在左主干以及大血管开口部位置入时有LSD（支架纵向压缩变形）相关报道。事实上，所有第二代药物支架以及第一代药物支架都有过LSD的相关报道。LSD的发生与选择的支架大小是否合适以及支架释放后是否贴壁良好有关，关键是操作中要注意Guiding与血管的同轴以及Guiding，后扩张球囊和IVUS导管不要顶撞支架边缘。
该病例证实：在左主干开口病变置入PROMUSElement支架，IVUS指导下选择合适大小的支架，充分扩张，小心操作，结果良好。
多支病变使用PromusPREMIER铂铬合金EES治疗LAD开口病变
推荐理由多支病变往往非常复杂，治疗策略的选择非常重要，尤其是当选择介入治疗时，治疗的时机和靶血管的选择既考验术者的PCI技术，也考验介入器械的操作便利性。这是一例小RCA的STEMI患者，从LAD到LMcrossover置入了一枚PromusPREMIER铂铬合金EES，使用了IVUS指导PCI。造影和IVUS均未发现支架的纵向压缩变形，使用了POT技术，确保左主干支架贴壁良好。
病史资料（男，59岁）主诉：胸闷、胸痛1月。
现病史：因“间断胸痛1月，加重4天”由门诊以“急性心肌梗死”于收入病区。患者自诉于1个月前开始出现活动时胸闷，胸痛，疼痛位于心前区，范围手掌大小，性质为闷痛，伴左上臂反酸痛，休息两三分钟可自行缓解。于月6月某日上午9点左右活动后出现心前区疼痛，性质同前，伴全身大汗、恶心、胸闷、无呕吐，自行服用硝酸甘油3片后无明显缓解，持续6小时后急至外院就诊，心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.2～0.3mV，V7～V9导联ST段抬高0.1mV，考虑为急性心肌梗死，给予嚼服拜阿司匹灵mg，波立维mg后行冠脉造影检查，结果示：RCA为小右冠，LCX闭塞，LAD开口90％狭窄，于LCX置入支架1枚，造影示血流通畅，血流达TIMI3级。术后给予抗血小板聚集、扩冠、控制心率、降压、调脂等治疗，病情好转出院。目前口服阿司匹林mgqd，阿伐托他汀钙片40mgqd，氯吡格雷75mgqd，曲美他嗪20mgtid，单硝酸异山梨酯胶囊20mgbid，培朵普利2mgqd。为求进一步诊治就诊于我院并收入病房。
危险因素：高血脂，糖尿病，吸烟史，饮酒史。
入院查体：T36.5℃，P60次／分，R18次／分，Bp/60mmHg。
入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性下壁正后壁心肌梗死，冠脉支架置入术后，心功能Ⅱ级（Killip分级），2型糖尿病，高脂血症，慢性支气管炎。
诊疗计划1、完善各种检查：血、尿、便常规，生化全套，血沉、ASO、CRP、RF，凝血功能，乙肝五项、抗HCV、HIV、TRUST，甲状腺功能、血气分析、胸片、UCG。2、给予药物治疗：阿司匹林mg口服每日一次；硫酸氢氯吡格雷片75mg口服每日一次；阿伐托他汀钙片20mg口服每晚一次；单硝酸异山梨酯片20mg口服每日两次；培哚普利片1mg口服每日一次；盐酸曲美他嗪片20mg口服每日三次；阿卡波糖片50mg口服每日三次；乳果糖口服液（自备）口服每日两次；盐酸氨溴索片30mg口服每日三次；因患高血压、心率偏慢，未应用β受体阻滞剂。
3、向家属交代病情，可能发生的风险及检查治疗计划，家属表示理解。4、择期行冠脉造影，必要时行介入治疗。
诊疗经过冠脉造影用药：肝素、Iopamiro。
造影1：左冠状动脉LAD近端：开口处管状偏心不规则90％狭窄。
造影2：左冠LCX：LCX近段原支架通畅，远端管状偏心不规则80％狭窄。
造影3：右冠状动脉：小RCA。
IVUS检查：BostonScientificiLab，AtlantisPro超声导管从LAD到LM回撤。
造影结论及应对策略
多支病变：LAD近段开口90％狭窄；LCX近段原支架通畅，远段80％狭窄；小RCA。
PCI过程
手术时间：与造影同期。
过程1：6Fr.LauncherJL3.5，HTIntermediate，RunthroughNS，HTBMWUniversal，Sprinter球囊2.5×15mm，16atm×5秒×2次。
过程2：PromusPERMIER支架3.5×20mm，16atm×6秒×2次。
过程3：QuantumMaverick球囊4.0×12mm，16atm×5秒×3次。
术后IVUS检查：BostonScientificiLab，AtlantisPro超声导管从LAD到LM回撤。
术前／术后造影对比：
▲术前
▲术后
手术顺利，术后造影显示冠脉血流情况良好，术后继续药物治疗。病情平稳。
出院诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性下壁正后壁心肌梗死，冠状动脉支架植入后，心功能Ⅱ级（Killip分级）；心律失常，窦性心动过缓；高脂血症；2型糖尿病；慢性支气管炎。
出院带药阿司匹林肠溶片mg口服每日一次，硫酸氢氯氯吡格雷75mg口服每日一次，单硝酸异山梨酯片20mg口服每日两次；培哚普利片1mg口服每日一次；盐酸曲美他嗪片20mg口服每日三次；阿卡波糖片50mg口服每日三次；盐酸氨溴索片30mg口服每日三次；阿托伐他汀钙片20mg口服每晚一次；硝酸甘油片0.5mg口服，必要时使用。
病例
总结
对于多支病变STEMI患者介入治疗策略的选择尤需谨慎，IVUS可以提供很多帮助。本病例结果显示：经IVUS检查，支架膨胀充分，贴壁良好，回旋支开口也未受明显影响。
医师专访INTERVIEW
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《门诊》
基于以上两个病例，结合您对开口病变治疗策略、支架选择及影像学处理方面的经验，您认为临床医师在开口病变的治疗策略等方面，需要注意哪些事项？
钱杰教授
对于开口病变，需要具体情况具体分析，比如左主干和前降支开口病变有所不同。对于左主干开口，首先通过影像学信息判断是否是开口病变，是否真的存在狭窄，因为有时造影显示可能是假象。如果确认LM病变严重，有介入治疗指征，需评估是孤立左主干开口及体部病变的还是包含远端分叉的弥漫病变。对于孤立的左主干病变，处理要注意两点：远端血管较好的情况下，支架尽量不要跨到前降支或回旋支，远端落脚点尽量在分叉之前，近端伸出左主干1到2mm，不要过长，否则将对患者远期疗效留下隐患。左主干口部病变对介入医师的判断、思考的严谨性、手术的操作技巧等要求严格，因此不适合初学医师来进行手术。针对此类病变，通过IVUS指导手术对临床医师的帮助很大。
《门诊》
对于左主干及前降支等开口病变，IVUS给手术具体带来了哪些帮助？
钱杰教授
左主干开口病变也是一种分叉病变，因此更需要强调精准治疗。首先通过IVUS评价左主干远端是否弥漫病变。IVUS检查需尽量自动回撤，如果狭窄严重可先预扩再查IVUS。BostonScientific的IVUS能够为临床医师提供丰富的信息，这对支架大小及长度的选择有重要作用，对支架定位可提供重要帮助。因此对于高危的左主干病变，个人推荐使用IVUS指导。否则一旦手术出现问题，对患者而言后果是很严重的。
腔内影像学对前降支开口病变的帮助也非常大。从临床实践来看，孤立的、不延伸到左主干的病变很少，大部分前降支开口病变的斑块会从前降支口部蔓延到左主干。因此，治疗策略需要IVUS指导，更为可靠。
腔内影像学对我们整个治疗策略、手术过程及预后都有很大的帮助。对左主干病变的预处理及后扩张球囊的操作，IVUS可以提供清晰的腔内影像学信息。近年来临床普遍应用的第二代药物洗脱支架其金属丝变薄，通过性及远期预后血栓等都有所改善。但当支架梁的金属丝变薄的同时，相对降低了径向、纵向支撑力，因此手术操作过程中就需要更为谨慎，以免发生LSD。
《门诊》
我们可以看到在这两个病例中，支架贴壁都比较理想。请评价PromusPREMIER支架设计本身所体现的优势以及IVUS在左主干病变的应用价值？
钱杰教授
PromusPREMIER支架本身的设计是针对PROMUSElement支架的改进，在支架近端三个环之间增加了两个或三个连接小梁，因此纵向支撑力明显加强，可以降低LSD的发生率，同时还传承了Element支架平台非常好的灵活性和顺应性。
从2.25mm到4.0mm直径，PREMIER支架和PROMUSElement支架都分为4个支架模型，每个支架模型尤其是主力尺寸（3.0mm，3.5mm）和大尺寸（4.0mm）模型的直径扩展能力很强，这对于血管直径落差较大的左主干前三叉病变，选择置入PREMIER支架，优势会更明显。
由于左主干血管较粗，遇到左主干病变原则上不能仅仅依靠血管造影，因为造影显示往往较模糊。支架是否扩张充分及是否贴壁良好，血管造影不能给出准确回答。此外，过去裸金属支架时代的临床研究显示，即刻获得管腔越大，再狭窄率越低。进入药物支架时代后，随着再狭窄率的降低，似乎不再强调这一说法。但是实际上仍然是净空间越大，远期预后越好。总而言之，IVUS指导下的远期预后及死亡率等都比造影指导下有所改善。
医师简介
钱杰
中医院
主任医师
现任中医院22A病区副主任。主要从事冠心病介入治疗工作。除各种常规病变外，比较擅长治疗闭塞病变、分叉病变，特别在使用血管内超声和压力导丝等技术指导复杂冠脉病变介入治疗方面具有独特优势。～年在美国哥伦比亚大学导管室和CRF（美国心血管病研究基金会）研修血管内超声、血管内多普勒、压力导丝测量和光学断层相关显像等冠状动脉造影辅助高新生理、影像技术，回国后投入大量业余时间全国范围内普及这些新技术。作为第一作者，在各类国内外医学杂志发表文章20余篇，其中多篇发表于《美国心脏病学杂志》（AJC）及《欧洲介入杂志》（EuroIntervention）。
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