贺业健任广峰（医院）：
患者：王XX，男，57岁，于-02-:16入院。
主诉：持续胸痛4小时
现病史：患者入院前4小时[删除]无明显诱因后于心前区约手掌范围出现压迫感、闷痛，有濒死感，疼痛向左肩放射，疼痛难以忍受，被迫停止运动，持续不缓解，伴有心悸、大汗、头晕、上腹不适、恶心，未经诊治急来我院急诊就诊。
既往史：否认高血压病史，否认糖尿病、脑血管疾病病史，否认肝炎、结核、疟疾病史，预防接种史不详，无手术史，否认食物、药物过敏史。
体格检查：T:36.7℃,P：75次/分R:18次/分，BP:/70mmHg,神志清楚，言语流利，呼吸平稳，口唇无发绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心音正常，心律齐，心率70次/分，各瓣膜区听诊未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，双下肢无水肿。
辅助检查：心电图示窦性心律ⅡⅢAVF,V2-V6ST段上抬0.1mv心率75次/分。
化验:钾4.2、钠、肌酐68umol/L低密度胆固醇2.47mmol/L、白细胞计数11.51*10.9/L、血红蛋白.6g/L，血小板计数*10.9/L,促甲状腺生成素0.uIU/ml，游离三碘甲状腺原氨酸3.13pmol/L，游离甲状腺素12.84pmol,心肌酶明显升高，BNP正常。肺CT：双肺多发气囊灶。心脏超声:左室下壁心肌运动略减弱。左室收缩功能正常。
入院后心电图
入院后化验室检查：
初步诊断：
?冠心病
?急性下壁前壁心肌梗死
?KillipⅠ级
鉴别诊断:
心绞痛：有运动劳累等诱因，典型的疼痛部位在胸骨后上段或中段。常放射到左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部，范围约手掌大小，含服硝酸甘油可缓解，持续时间5-10分钟
主动脉夹层：高血压病史，撕裂样胸痛伴有后背痛，有压迫血管相关的症状。
肺栓塞：有下肢静脉血栓的诱因，有晕厥，低血压，低氧等症状，心电图相关的表现。
诊疗计划：
(1)心内科常规护理，特级护理，低盐低脂饮食，吸氧，监测血压、心率。
(2)阿司匹林肠溶片、氯吡格雷抗血小板聚集、扩冠、降低心肌耗氧、他汀类药物调脂，ACEI改善心肌重构等药物治疗。
(3)完善血生化、心肌酶谱检查，观察心电图变化。
(4)向患者及家属交代病情，根据病情考虑血管再灌注治疗。
术前讨论：
手术指征：根据病史、症状、体征及辅助检查，患者诊断明确为急性下壁心肌梗死，ST段抬高，发病小于12小时，有急诊行冠脉造影及PCI的指征。8:49分，行冠状动脉造影术，右上肢入路，常规消毒，铺巾、局麻。穿刺右桡动脉成功植入6F外鞘，5FTiger行左右冠造影，冠脉造影结果:右冠优势，LM正常。
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LAD远端%闭塞，间隔支开口处%闭塞，D1远端%闭塞，LCX远端%闭塞。患者多支血管同时发生闭塞，考虑冠脉栓塞的可能性大，冠脉本身可能无固定狭窄。决定冠脉内溶栓：EBU3.5GC到达左冠口，微导管Finecross及RunthroughNC导丝到达D1远端，0.9%生理盐水10ml，重组人尿激酶原10mg10分钟冠脉内推注完毕;调整导丝及微导管到LAD远端0.9%生理盐水10ml,重组人尿激酶原10mg,10分钟冠脉内推注完毕；调整导丝及微导管到达LCX远端生理盐水10ml，重组人尿激酶原10mg,10分钟内冠脉推注完毕。造影显示：3支血管远端血流出现，并且无狭窄，TIMI血流3级。术中肝素U,造影剂ml.术后拔除外鞘管，局部加压包扎，术后安返病房
2月12日9：30术后查房，现无胸痛、无呼吸困难。查体：BP:/70mmhg,双肺呼吸音清，无干湿啰音，心率80次/分。术后复查心电图，较前无明显变化，继续观察病情。给予阿司匹林肠溶片抗血小板聚集、扩冠、降低心肌氧耗、他汀类药物调脂，改善心肌重构等药物治疗。
术后心电图
至2月20日查房：患者无胸痛、无呼吸困难。查体：T:36.6℃,P：75次/分R:18次/分，BP:/60mmHg.心音正常，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清。神志清楚、语言流利。患者病情稳定，于次日出院。
出院医嘱：
1：继续口服药物:
阿司匹林mg日一次口服
氯吡格雷75mg日一次口服
瑞舒伐他汀5mg晚一次口服
2：低盐低脂饮食，适当运动，避免过度劳累及情绪激动，预防上感;
3：胸痛持续不缓解立即就诊；
4：随诊。
病例总结:注射用重组人尿激酶原[注射用重组人尿激酶原]是新一代特异性溶栓剂，溶栓具有特异性高、冠脉再通率高、产生再灌注早、出血并发症及凝血障碍发生率低等优点。本例病例患者三支血管闭塞，术中三支血管分别应用注射用重组人尿激酶原10mg冠脉内溶栓后3支闭塞血管迅速开通，恢复血流，TIME血流三级，未植入支架。
(分享自普佑克早交班）
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