糖尿病患者更容易罹患心血管（CV）并发症，尤其是缺血性心脏病。对此，医学界几乎没有什么异议，甚至一度有“得了糖尿病就等于有了冠心病（CHD）”这种说法。尽管近来更多的数据表明，这一断言有可能夸大其词了，但是糖尿病患者严重心血管（CV）事件的发生率还是比同龄人高出了近2~3倍。医脉通对相关内容进行了翻译整理，与大家共享。
在行医过程中，我们都见过有些糖尿病患者先前无心绞痛病史，却发生大面积心肌梗死（MI），甚至猝死。因此，临床医师和研究人员开始对糖尿病患者进行筛查，看他们是否患有无症状的心脏病，以采取干预错误，避免悲剧发生。现代影像学技术使得筛查变得相对简单，以前没能诊断出来某些情况，如严重的冠状动脉狭窄导致心肌梗死风险增加的情况，现在都能通过现代影像学技术筛查出来。一旦确诊，就可以启动积极干预措施，如改变某些严重的风险因素、使用抗缺血疗法、或者采取更积极的诊疗策略，如血管造影，而且如果有指征，还可进行血管重建。
但是，有没有什么证据可以证明，对糖尿病患者进行筛查，真的可以改善其临床预后？有没有可能这一筛查过程只增加了成本？又或者这完全是一个毫无必要的程序，最终会导致意外的并发症发生？
在该领域进行的唯一的随机对照研究，是“无症状糖尿病患者缺血性检测（DIAD）研究”。该研究有例无症状2型糖尿病受试者，他们随机分入服药（腺苷甲氧异腈）核心脏压力测试的筛查策略组和无筛查组。受试者基线特征相当（平均年龄60岁，糖尿病史8年，BMI（体重指数）31.1kg/m2；HbA1c（糖化血红蛋白）基线7.1%，LDL-Cmg/dL，HDL-C47mg/dL，甘油三酯mg/dL）。
在筛查组，22%受试者筛查检测异常，提示有心肌缺血状况。因此，可以得出结论，无症状心脏病在该患者群相当常见。大多数核素成像所示的缺损范围都很小，所有检测异常的受试者中，约有30%患者核素成像显示的为中度~大范围缺损，而以前的研究中发现，这些缺损导致CVD事件发生率显著增加。
不过，在DIAD的随访部分中，其主要终点（致死性与非致死性MI）事件的发生率仅为患者人数的2.8%（约为0.6%/年），而且，两组随机试验人群的发生率实际上并无显著区别。这些数据令人惊奇，说明了一个现状，即现在都在强调积极改善风险因素，如很好地控制血糖、血压、血脂，这些措施已经做得很到位了，总体而言，患者预后不错，这样，亚临床冠状动脉疾病的鉴别就显得没什么必要了，因为即使鉴别出来，效果也不会比不做好很多。
DIAD试验已经受到批评，因为试验中事件发生率低；也有人建议，如果当初是对高危人群进行研究，那么试验过程中早点筛查出无症状的冠状动脉疾病，也许患者能够得到更多的好处。此外，DIAD并没有一味要求采取血管重建策略。相反，该研究试图模仿“真实世界”的行医过程，压力测试结果直接交给患者的医师（初级保健或糖尿病专家），而在随访检查、随后的会诊以及治疗方面，研究组都听从患者主治医生的意见。因此，很有可能，患者的主治医生采取了一些积极的治疗措施——包括血管重建手术——来治疗血液流动明显受限的冠状动脉狭窄患者，这样，可能影响了DIAD的研究结果。然而，无论是评估糖尿病患者亚临床心脏疾病的发生率，还是评估与同期随访对照人群相比的长期影响方面，DIAD仍旧是唯一的随机对照研究。
年DIAD发表了其研究成果，之后，涌现出大量的有关电子束计算机断层扫描（CT）实际应用和预测价值的新数据，最近，还出现了有关多排探测器CT用来测量冠状动脉硬化（CAC）的数据。这些技术比起核心脏压力测试更快、更具性价比，但是并不能提供任何功能性信息。它仅仅能够测量出在动脉粥样硬化反应中钙在冠状动脉血管沉积的量。不过，很显然，它能够根据将来发生严重心血管事件的风险来对患者进行精确的分层。据我所知，尚未有任何随机研究像我们在DIAD中那样，能够以CAC为筛查工具，然后在随访期间将之与相匹配的未筛查糖尿病患者组的预后进行比较。
对此，我采取的措施是，根据糖尿病患者患者的年龄、病程、家族史和多种其他CVD风险因素，把他们分层，尤其是那些长期不控制CVD风险因素的患者，我会把他们列为有最高风险的无症状性心脏疾病的糖尿病患者患者，然后和患者讨论他们进行筛查的风险与获益。发现测试结果异常（包括假阳性），即可认为患者可能需要心脏学方面会诊，需要做更多侵入性的检查，当然这些都需要再三斟酌。鉴于DIAD给出的结果，我不再进行无区别的筛查，甚至如果患者除了有糖尿病外，即使还有1到2项风险因素，我也不会让他们参与筛查（此前包括美国糖尿病学会在内的几个专业组织也是如此建议的）。如果筛查的话，合理的做法是，先用CAC做筛查，然后给分值较高（＞~Agatston单位，更多冠状动脉钙化指征）的人群做压力测试（如，核压力、压力回声），以获取更多的功能性数据。当然，任何可能反映心肌缺血症状的患者都应该按常规接受测试或会诊。应该特别鐧界櫆椋庢渶濂藉尰闄?澶╂触娌荤櫧鐧滈鏈�濂界殑鍖婚櫌
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