领冠之路右冠状动脉开口畸形的慢性闭塞

病例

患者女性，78岁，因“间断胸痛2年余，加重6个月”入院。6个月前曾在外院行冠状动脉造影提示“右冠状动脉起源异常，右冠近段完全闭塞”，考虑开通难度大选择药物保守治疗。6个月来患者仍有活动中胸痛发作，日常活动受限，为进一步诊治入院。

既往：高血压病史15年，平素服用“苯磺酸氨氯地平”及“厄贝沙坦”治疗，血压控制满意。高脂血症2年，服用匹伐他汀治疗。否认糖尿病史，无吸烟史，无早发冠心病家族史。

入院心电图及心脏彩超未见显著异常，化验检查肝肾功能及血常规正常。

如之前造影报告描述，右冠状动脉起源异常，从图四的影像分析，右冠状动脉开口高于右冠窦，基本与左冠窦顶部齐平，因此应当起源于升主动脉。右冠状动脉开口至近段50-70%狭窄，右冠近中段%闭塞（图四）。左主干及回旋支未见显著狭窄（图一），前降支近中段50%弥漫性狭窄，粗大的第二对角支开口70%局限性狭窄（图二）。可见左冠向右冠远端提供了很好的侧枝循环，侧支循环显示闭塞段长度约20mm（图三）。

1、患者有明确的劳力性心绞痛症状，药物治疗不能完全缓解症状，有血运重建治疗的明确指征。造影结果显示右冠状动脉闭塞，而前降支仅有轻中度狭窄，不适合接受冠脉旁路移植手术，决定行介入治疗，尝试开通闭塞的右冠状动脉。

2、指引导管的选择。由于右冠状动脉起源异常，指引导管的选择非常重要。由于在冠脉造影时已经发现多功能造影导管及JR造影导管均难以到达右冠开口，因此首先选择了AL0.75指引导管。

3、原则上，类似该患者的慢性闭塞病变应当常规行双侧造影，并在对侧造影指导下完成慢性闭塞病变的介入治疗。但该患者首次造影后右桡动脉完全闭塞，患者对股动脉入路非常抵触，因此最终还是决定先经左侧桡动脉入路尝试开通右冠状动脉。

左侧桡动脉入路，6FAL0.75指引导管到达右冠状动脉开口。在微导管支撑下，FielderXT指引导丝反复尝试，但未能通过闭塞段（图五）；更换Pilot指引导丝，反复尝试，结合侧支循环的影像分析，导丝最终进入闭塞段出口附近的分支内，多次调整方向仍无法进入右冠状动脉主支内（图六）。至此我们可以判断，该患者的闭塞段其实不难通过，但在出口附近有分支，只要能精细的调整方向，导丝就能通过闭塞段进入远端血管真腔内。这种情况非常适合使用平行导丝技术，即保留分支内的导丝作为参考，再送入另一根导丝调整方向进入主支血管内。按照该策略，我们再送入了Gaia3指引导丝，在分支内导丝的参照下通过闭塞段出口进入右冠远端，在没有对侧造影证实的情况下，我们操作导丝进入了不同的远端分支内，以此来证实导丝是走形在血管腔内而非内膜下（图七、图八）。

由于右冠开口异常，AL0.75指引导管到位后导管头端与右冠近段同轴仍然欠佳，预计能获得的支撑力不充分，因此在导丝通过、撤出微导管后送入延长导管，1.25mm及2mm球囊依次扩张闭塞段（图九），预扩张后造影显示在闭塞段出口附近有一锐缘支，其近段与右冠中段平行，这种角度是导致Pilot容易进入锐缘支的重要原因（图十）。在近中段置入2枚药物支架后结果满意（图十一、图十二）。

1、冠状动脉开口畸形时指引导管的选择非常重要。应当根据冠脉开口的位置及诊断性造影时使用造影导管的情况进行选择。

2、指引导丝在闭塞段内进入内膜下或反复进入分支时，平行导丝技术是寻找远段血管真腔（或主支）的常用方法。一般来讲，第二根指引导丝应当操控性良好、且头端硬度不低于第一根指引导丝，如果使用双腔微导管更有利于进入主支血管。

3、指引导管与血管近段同轴欠佳时，使用延长导管是改善同轴、增加支撑力的有力手段。

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