作者：医院心内科吴宪明董劭壮
8月25日-29日，欧洲心脏病学会年会（ESC）在德国慕尼黑举行。8月26日，GiovannaSarno博士和FelixBohm博士在ESC大会上对STEMI管理指南要点进行了解读，并分析了临床指南在实践中的机遇和挑战。
ESCSTEMI管理指南的要点
临床实践与指南之间的差距
ESCMUNICH
ESCSTEMI指南的要点：
1.根据患者STEMI从确诊到PCI再灌注治疗的预计时间，决定其再灌注治疗策略：如果＜min，建议选择直接PCI治疗；如果＞min，建议选择溶栓治疗（如果选择溶栓，应在确诊STEMI10分钟内施行溶栓）或是转往能够进行直接PCI的中心治疗。
2.心脏复苏后心电图显示ST段抬高的患者应行直接PCI；心肺复苏后心电图即使ST段不抬高，但高度怀疑心肌缺血者，也需在2h内行冠状动脉造影，以迅速明确病因。
3.只有血氧饱和度＜90%的患者推荐吸氧。
4.直接PCI应该包括：确诊STEMI到再灌注治疗时间≤90min，常规优先经桡动脉途径和植入新一代药物洗脱支架，术前负荷剂量的阿司匹林、替格瑞洛/普拉格雷和普通肝素抗凝。
5.溶栓策略包括纤溶酶，阿司匹林+氯吡格雷，依诺肝素，年龄≥75岁的老年患者需要调整替奈普酶和负荷氯吡格雷的剂量。溶栓成功的患者，溶栓后2h-24h必须行冠脉造影检查。
6.再灌注治疗后24h内监护患者生命体征；对于没有心肌梗死并发症的患者建议尽早下地活动和出院。
7.直接PCI患者标准治疗是接受1年的双联抗血小板治疗（阿司匹林联合普拉格雷或替格瑞洛），出血风险高的患者可以考虑将双联抗血小板时间减少至6个月（此后阿司匹林单抗治疗），相反，接受双联抗血小板1年并且缺血高危的患者可延长双联抗血小板时间至3年。
8.早期大剂量他汀治疗的目标是LDL-C＜70mg/dL，如果不达标建议加用其他降胆固醇药物。
9.不同于典型的STEMI患者，冠状动脉非阻塞型心肌梗死患者需行其他检查以鉴别病因和选择合适的治疗方案。
10.设立STEMIPCI质控机构监督临床实践、提高真实世界的结果非常重要，将有利于弥补指南推荐与日常实践的差距。
GiovannaSarno博士首先举例年调查欧洲14国临床实践与指南之间的差距情况，以此说明临床指南与日常临床实践差距的普遍性，介绍了心肌梗死合并房颤患者院外抗栓治疗用药情况变化及院外质控指标变化情况。（Figure1、Figure2）
Figure1
年调查欧洲14国临床实践与指南之间的差距
Figure2
心肌梗死合并房颤患者院外抗栓治疗用药情况变化及院外质控指标变化情况
尽管目前有各种高质量的临床证据支持临床实践中的治疗策略的选择，但是日常临床实践与临床指南仍有差距。R-RCT研究通过现有临床注册研究作对照，集合了临床注册研究和随机对照研究的优势，是经典随机对照研究的一个有力的补充而不能完全替代经典随机对照研究。R-RCT研究揭示了以下研究结果并推动了指南的修订：
研究1：STEMI伴血氧饱和度正常患者需不需要吸氧治疗？
ESCSTEMI管理指南指出：吸氧治疗推荐用于低氧血症患者（SaO2＜90%），当SaO2≥90%不推荐常规吸氧。可能高血氧增加了心肌细胞的损伤，有证据表明高血氧可能对复杂心肌梗死患者有害。一项瑞典注册随机对照研究发现对血氧正常的心肌梗死患者常规吸氧治疗并未降低1年的全因死亡率。（Figure3、Figure4）
Figure3
ESCSTMEI管理指南吸氧治疗推荐
Figure4
吸氧治疗与否随访1年患者死亡率
研究2：PCI围术期比伐芦定的应用
比伐芦定作为凝血酶直接抑制剂，可以抑制循环中以及血栓形成部位的凝血酶，在PCI中使用，可以降低出血风险。ESC版指南建议可以将比伐芦定作为常规抗凝剂代替肝素应用于急诊PCI。年发表的MATRIX研究显示，与普通肝素相比，比伐芦定并未降低复合终点事件（包括死亡、心肌梗死和卒中）的发生率，比伐芦定组全因死亡率、心血管死亡率、出血事件发生率低于肝素组，但支架内血栓的发生率较高，即使术后延长比伐芦定使用时间也未得到进一步改善。根据这一结果，ESC版STEMI管理指南将比伐芦定的建议级别从Ⅰ级降低为Ⅱa级，但对于发生肝素诱导血小板减少性紫癜患者，仍维持Ⅰ级推荐。（Figure5）
Figure5
比伐芦定指南推荐变化
研究3：STEMI合并多支血管病变的血运重建策略
STEMI患者多支血管疾病非常常见，指南建议对梗死相关血管进行血运重建，但是在非梗死相关血管血运重建策略上存在争议。版指南不建议急诊PCI时常规处理非梗死相关血管，而其后完成的PRAMI、CvLPRIT、DANAMI-3-PRIMULTI、Compare-Acute研究显示，无论是根据冠状动脉造影还是血流储备分数（FFR）结果，在急诊PCI时处理有意义的非梗死相关血管，均可降低复合终点事件（主要是再次血运重建）发生率。
版指南根据这些结果将STEMI患者急诊PCI时施行完全血运重建的建议从Ⅲ级提升为Ⅱa级。除了对患者心血管预后有改善作用外，对缩短住院时间、减少穿刺次数从而降低穿刺相关并发症的发生率均是获益的。但是，这些试验结果也显示，急诊PCI时达到完全血运重建并未降低死亡率。以此为背景，DeschS等设计了CULPRIT-SHOCK研究对比梗死相关血管重建与完全血运重建，治疗后30天患者急性心肌梗死、心原性休克死亡或肾脏替代治疗的风险，罪犯血管PCI低于多血管PCI，1年随访两组死亡率之间没有显著性差异。血运重建指南将STEMI合并心原性休克患者完全血运重建降为（III，B）。（Figure6、Figure7）
Figure6
STEMI合并多支血管病变不同血运重建策略1年结局
Figure7
血运重建指南推荐变化
研究4：关于FFR与冠脉造影指导介入治疗结局的研究
FUTURE研究是比较冠脉血流储备分数（FFR）与冠脉造影指导介入治疗结局的研究，通过冠脉造影检查发现冠脉狭窄程度＞50%缺血性胸痛患者，随机分为FFR指导治疗组和冠脉造影指导治疗组，通过1年和2年的随访两者结局相矛盾。此研究未能改变FFR在血运重建中的地位。（Figure8）
Figure8
FUTURE研究1年随访结果与2年随访结果
专家点评
ESCMUNICH
医院心内科董劭壮医师：指南来源于严格的临床试验结论，而现实情境下存在众多影响因素，将指南建议外推至真实世界临床实践中一个个具体的患者对象，不可避免地会面临一个个具体问题，其中最难的还是如何“因人施治”的个体化治疗。认识来源于实践，指导实践，实践又可以进一步深化认识。以真实世界临床实践为基础的随机化研究，可以最大程度地贴近真实情况，更真实地反映出各种诊疗措施所带来的实际效果，为深化对疾病的认知提供了一种有效的方法，为明确指南中悬而未决的问题提供了一条可行的途径。
FelixBohm博士等介绍了临床关心的一些主要问题：
1.早期诊断。心电图立等可取，是诊断STEMI的首选。如何从不典型的心电图表现中识别出高危患者，指南提供了一些建议。扩展了心电图的诊断标准，不必拘泥于ST段抬高，对于提示心梗不典型的心电图表现，可以立即启动冠脉造影。
这些不典型的心电图表现包括：
①束支传导阻滞
LBBB和心室起搏心律的Sgarbossa标准：
ST段同向抬高：在QRS主波向上的导联，ST段抬高≥1mm；
同向压低：V1～V3导联，ST段压低≥1mm；
反向抬高：在QRS主波向下的导联，ST段抬高≥5mm；
RBBB不易与STEMI相鉴别。
②心室起搏
③孤立的下基底部心梗
V1～V3导联ST段压低≥0.5mm；
V7～V9导联ST段抬高≥0.5mm。
④左主干病变或三支病变
ST段压低≥1mm的体表导联数≥8；
aVR和/或V1导联ST段抬高。
2.再灌注的方式和时机。发病＜12h，为直接PCI的最佳时机。发病＞48h已无症状，靶血管完全闭塞，不建议行PCI。而药物介入策略（溶栓＋PCI）中，PCI延迟时间不应超过分钟，超过分钟应先行溶栓治疗。但对于极高危患者，如广泛前壁心梗，PCI延迟时间是否更短，是否需要更早溶栓，还需探索。溶栓后多久实施PCI，现有的溶栓后2～24h内实施PCI的观点也依据有限。以上问题在临床实践中还要继续摸索，尚无普适性的结论。
3.抗血栓药物的启动时机和疗程。替格瑞洛是院外服用，还是在导管室手术时服用，是个问题。双联抗血小板治疗维持多长时间，抗凝联合DAPT维持多长时间，众说纷纭。如何平衡出血与血栓的风险，制定个体化抗栓方案，长路漫漫。
4.冠脉非阻塞性心肌梗死（MINOCA）是个有趣的话题。其治疗与预后，与冠脉阻塞性心梗有何不同，还需要大样本的研究。
5.血氧饱和度＞90%的患者不必给予氧疗。低危患者可以早期出院（年龄＜70岁，LVEF＞45%，单支或双支冠脉病变，PCI成功，无持续性心律失常，无心肌缺血的症状，在PCI之后的48～72h可以出院）。这些与“常识”相悖的认知，都来源于科学的临床观察。而实践中要严格注意它的限定条件。比如DETO2X-AMI研究中，短时间高流量吸氧（＜12h，6～8L/min）对于SaO2≥90%的心梗患者无益，甚或有害。那么长时间低流量吸氧是有益还是有害，可能不宜断然否定。
董邵壮医学博士，医院心内科主治医师
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