新标准、高要求！高血压药物怎么用？

近年来高血压患病率不断攀升，我国“十二五”高血压抽样调查发现，我国成人高血压患病率为23.2%，患病人数达2.45亿，正常高值血压患病率为41.3%，患病人数4.35亿[1]。尽管采取了一些措施，但全球范围内高血压的流行和对心血管发病率和死亡率的不利影响仍在不断增加，因此如何有效管理高血压、使血压达标已成为全世界需要共同面对的公共卫生问题。在此背景下，年5月6日国际高血压学会（ISH）发布了供全球范围内使用的高血压管理的实践指南[2]（下文简称“新指南”），并在当天与中国高血压联盟共同举办线上发布会。那么新指南有哪些重大更新，尤其是在高血压药物治疗策略上有哪些新的建议和措施？同时新指南对我国高血压管理的临床实践又会带来哪些借鉴意义呢？主旋律：简单实用、强化降压新指南融合了主流高血压指南的精华，其中也参考了《年中国高血压防治指南》，凝练出了高质量循证证据支持的重点内容，对血压分级、心血管风险评估等内容进行简化，将原来的2、3级高血压合并为2级，同时将“高危”与“很高危”合并，并取消了“很高危”一级，力求更好的实用性和可操作性，从而被广大医务人员所接受。新指南简化了高血压分级及心血管风险评估

高血压分类

其次，鉴于越来越多证据[3-4]表明随着靶目标值的降低，降压获益逐渐增加，更积极的血压目标值已成为越来越多权威指南的共识，而新指南对降压目标值也愈趋严格，在最佳标准中建议：＜65岁患者如能耐受，目标血压/80mmHg，但不低于/70mmHg，而≥65岁患者如能耐受，目标血压应＜/90mmHg。在基本标准中除了提出目标血压应＜/90mmHg外，另外也提出血压降低幅度至少20/10mmHg的建议。

新指南中高血压治疗诊室血压目标

降压策略推荐：CCB是联合治疗的基础很显然，更严格的降压目标值往往意味着对降压治疗策略和降压药物有更高的要求。对此，新指南也提出了相应的简单易行的高血压核心药物治疗策略，在其最佳标准推荐理想的方案中强调了A+C初始联合的优选地位：第1步是选择A+C两种药物小剂量联合治疗，第2步是把A+C两种药物增加到全剂量，第3步才是A+C+D，最后再加用螺内酯。

新指南建议最佳标准推荐理想的方案

值得注意的是，虽然这样的推荐存在讨论的空间，但这与既往高血压指南[5-6]的建议不谋而合，比如《中国高血压防治指南》[6]提出的6种优化联合治疗方案中，即有4种组合均以CCB作为基础。因此尽管指南不断推陈出新，然而CCB在高血压管理中的重要地位仍然保持，而且在真实世界中CCB也是临床应用较为普遍的降压药物。那么为什么CCB能得到指南和临床实践的一致青睐，尤其是在中国高血压患者中的推荐如此广泛和重要呢？这与我国高血压人群的特点息息相关。首先，我国高血压患者多为盐敏感性（50%-60%），而CCB主要通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道发挥扩张血管降低血压的作用，其降压效应不受高盐、血中肾素水平的影响，因此在盐负荷普遍过高、低肾素型高血压常见的我国人群中，CCB的降压疗效更优。其次，长效CCB降压平稳，可有效改善血压变异性。一项以我国高血压患者为受试对象的临床研究[8]发现，CCB治疗4周时无论是诊室血压还是动态血压均较基线即有显著下降，且强效持续达标至24周。而血压的高变异性与心脑血管事件发生显著相关，指南[5-6]中亦建议合并心脑血管疾病人群使用CCB。此外，CCB降低卒中发生率证据非常充分。我国完成的STONE、Syst-China和FEVER等研究都显示CCB可显著降低国人的卒中发生风险。直接对比活性药物可发现，CCB预防卒中疗效要显著优于RASI，也优于利尿剂及β受体阻滞剂等[9-10]。因此指南[5-6]也均一致推荐CCB适用于卒中/TIA患者的一级预防和二级预防。更重要的是，CCB在降压的同时，还可改善内皮功能、抑制平滑肌增殖，有助于延缓动脉粥样硬化病变的进展。而临床研究[11]也进一步表明CCB可显著降低冠心病患者的心血管事件发生风险。而且二氢吡啶类CCB对代谢无不良影响，是目前所有降压药物中唯一没有绝对禁忌症，可与其他所有降压药物联合应用的一类药物，同时ISH指南的目的也有简化治疗的考量，这也就解释了为何新指南中占据了“C”位。从降压药物的理想特点看真正的C位抉择对于具体降压药物的选择这一贴合临床的实际问题，新指南也同步作出了相应的建议，提出了降压药物的五大理想特点，涉及长效性、终点事件获益、药物经济学及耐受性等多个方面。新指南建议药物治疗的特点

CCB具有适用于盐敏感性的中国人群、改善动脉粥样硬化病变、长效降压、预防卒中等显著优势，成为血压达标的“C”位选择。例如采用了特殊的控释技术（GITS技术）的硝苯地平控释片，能够趋近于理想中的零级释放药物，符合新指南中提出的五大药物治疗的理想特点。同时已有临床研究证实了硝苯地平控释片无论是单用还是联合使用均具有强效降压效果。

如ACTION研究结果就显示，硝苯地平控释片可持续24小时平稳释放，有效降压，其在已接受冠心病最佳治疗基础上，还能够进一步使心血管风险降低11%，并减少21%的CABG手术、18%的冠状动脉造影术、29%的新发心衰。

高血压全球流行态势已不可避免，新指南的更新对高血压管理制定了全球统一的标准，即保持了基于风险管理的原则，又具有简便、实用、可操作性强等特点，有助于全球高血压的规范管理。专家简介

张宇清教授

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