小儿白癜风如何治疗 http://pf.39.net/bdfyy/bdfyc/141212/4535766.html作者：李秋煊王志坚
首都医科医院
年，来自TCT会议的DEFINE-PCI研究结果显示，冠状动脉介入治疗（PCI）术后仅仅造影结果满意并不足够，功能学测定iFR显示无残余缺血患者在12个月后的心绞痛症状比有残余缺血的患者有更大的改善。
现状剖析
血流储备分数（FFR）等冠状动脉功能学测定的重要价值早在FAME研究中即以得到证实。FFR可指导术者筛选真正意义上的“心肌缺血”的患者，明显改善冠心病患者的临床预后。但FFR测定需应用腺苷以获得微循环最大充血状态，操作费时费力，导致其实际临床应用率不高。瞬时无波形比率（iFR）是在无充血刺激的静息状态下检测冠状动脉狭窄血流动力学的生理指标，其不需要应用腺苷，因此操作更加简便省时。DEFINEFLAIR和iFRSWEDEHEART等研究显示，iFR指导的PCI临床预后至少不劣于FFR。因此，年ESC冠状动脉血运重建指南推荐在评价临界病变的血流动力学中iFR与FFR具有相似作用。
既往FFR或iFR均主要应用于PCI术前，支架置入术后的手术效果多通过造影或腔内影像学评估手术效果。年发表的DEFINE-PCI研究显示，尽管患者造影显示PCI手术成功，仍有近1/4的患者iFR低于0.90。80%的iFR0.90的患者存在支架内或支架近远端的造影下并不严重的局限性狭窄。因此，造影显示的支架术后的狭窄程度与iFR并无明显相关。
DEFINE-PCI研究解读
此次TCT会议公布的则是DEFINEPCI研究的Post-hoc分析，分析了PCI术后iFR结果和临床预后的关系。研究共纳入例经冠脉造影判定PCI成功的患者，均于PCI术后进行iFR测定。研究终点为1年后的复合临床事件（心源性死亡，心肌梗死和TVR），以及在随访期间（基线、6个月和12个月）的西雅图心绞痛问卷-心绞痛频率（SAQ-AF）的变化。最后共有位患者，根血管被采用。结果显示，尽管造影显示手术“成功”，但iFR下无残余心肌缺血的患者心绞痛改善程度明显优于仍存在残余缺血的患者。研究通过事后分析确定了PCI后的最佳iFR界点，即0.95（图1）。
图1.通过贝叶斯分析PCI后iFR＜0.95和≥0.95的SAQ-AF分布
在1年的临床随访中，PCI后iFR＜0.95相比于iFR≥0.95患者发生复合临床事件（心源性死亡、心肌梗死和TVR）的风险增加了约3倍（5.7%vs.1.8%，HR=3.38，95%Cl0.99to11.6；P=0.04）。从风险曲线中可以看出，随着时间的推移，相比于iFR＜0.95，iFR≥0.95发生临床事件的患者数量虽然也在逐渐上升，但是增加速度缓慢，且最终发生临床事件的患者人数远小于iFR＜0.95（图2）。在随访的临床事件中，iFR≥0.95的患者没有人发生心源性死亡或心肌梗死，而iFR＜0.95的患者有3.2%发生心源性死亡或心肌梗死（P=0.02）（图3）。这说明此研究中iFR≥0.95的患者发生的临床事件均为临床驱动的TVR。
图2.PCI术后iFR＜0.95和≥0.95随访发生的临床事件（心源性死亡，心肌梗死和临床驱动TVR）
图3.PCI术后iFR＜0.95和≥0.95随访发生心源性死亡和心肌梗死对比本研究的结果显示，PCI术后仅仅通过造影对手术进行评价或许并不足够。功能学测定不仅仅应该用于术前，术后的再次评估同样重要。残存的心肌缺血不仅仅导致心绞痛症状的发作，还增加临床事件，包括死亡及心肌梗死的风险。本研究的纳入标准为PCI成功的患者，而实验中未对患者的心血管疾病类型（稳定型心绞痛或ACS）进行分类。对于心绞痛、心肌梗死等不同类型的患者，0.95是否均是最佳鉴别临床事件的界点仍不清楚。与iFR的数值相比，残余缺血的范围同样与临床预后相关，而本研究并未对残余缺血的范围进行判定。其它的功能学检测手段，包括FFR，是否也具有同样的价值，仍有待进一步的研究。
专家简介
王志坚
首都医科医院心血管内科主任医师，教授，硕士研究生导师，医学博士（MD）、心血管病学博士后、流行病学硕士（MSc），北京市“冠心病精准治疗”重点实验室学科带头人。美国心脏病学会会员（FACC），中华医学会心血管病学分会第十一届委员会代谢性心血管疾病学组委员，中国老年医学会青委会副主任委员，中国医师协会心血管疾病与代谢分会会员，北京心血管疾病防治研究会会员，首都医科大学老年医学系中青委员会委员，《中国误诊学杂志》副主编，《心肺血管病杂志》编委。至年作为高级访问学者于哈佛医学院访问交流，并取得哈佛公共卫生学院流行病学硕士学位。主要临床方向为冠心病介入治疗及冠心病危险因素控制。主持国家自然科学基金等科研课题多项。以第一或通讯作者发表论著40余篇，其中SCI引用20余篇。主编学术著作《冠状动脉搭桥术后再次血运重建策略》（人民卫生出版社），并参编参译著作多部。
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来源：医心
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