成人体外心肺复苏相关证据和影响下

翻译：叶瑞编辑：李沂玮

院外心脏骤停后院前或院内ECPR

与OHCA相比，IHCA后ECPR的患者始终具有更好的结果。在5个欧洲中心（n=）进行的一项回顾性研究表明，与IHCA相比，尽管OHCA后ECPR合并症少，但其存活率显著降低，其原因可能是IHCA后ECPR启动时间更短，缩短低灌注时间。来自韩国的一项大型回顾性队列研究分析了年至年期间OHCA后ECPR和CPR结果的差异，结果显示，接受ECPR后（n=）脑功能恢复患者的绝对存活率为9%，但传统CPR患者（n=36,）仅为2%。值得注意的是，研究中只有30%的ECPR接受者具有可电击心律或进行及时CPR，这表明许多患者没有启动ECPR。与院内ECPR相比，院前进行ECPR、ECMO运行前为可电击节律和短暂的ROSC与较高的住院生存率相关。虽然该结果对院前ECPR持谨慎乐观态度，但由于院前ECPR总体存活率较低，因此凸显了其在真实世界环境中的局限性。改善OHCA的ECPR结局应包括更迅速的确定合适的患者，评估重点是可电击节律，医院后更快的启动ECMO。一项单中心队列研究表明，应该将评估心脏骤停病因、缩短低灌注时间、高质量CPR以及ECMO启动、冠状动脉造影和PCI的迅速协调相结合改善临床结局。另外，应包括：紧急医疗服务(EMS)对潜在需ECPR患者的识别，集中调度ECMO团队，以及准备ECMO重症监护病房(ICU)以优化ECPR患者的复苏后护理。一项对名接受相同ECPR方案治疗的患者进行的随访研究表明，若CPR持续时间60分钟，具有良好神经功能的患者的存活率高于常规CPR对照组。ECPR时间对生存率的影响非常突出。若ECPR超过30分钟，每增加10分钟CPR，ECPR的存活率就会降低25%。尽管如此，长达90分钟的CPR后仍观察到了15-20%的存活率。相比之下，接受标准CPR治疗超过40分钟的中没有一人存活（总例）。一项RCT研究对ECPR与标准ACLS在难治性OHCA伴心室颤动患者中进行比较，结果表明ECPR的出院生存率、显著高于标准ACLS组，且3个月和6个月时神经功能恢复更好。这些结果对OHCA后ECPR持乐观态度，但其普遍性仍尚待确定。

与ECPR结局相关的因素

在整个研究中，有几个因素一直被认为是ECPR预后比传统CPR差的征兆，包括高龄、低流量持续时间较长以及初始不可电击心律（表2）。来自台湾的一个中心数据表明，年龄75岁和低流量时间60分钟的组合可导致0%的神经功能恢复。在一项来自日本的前瞻性研究中，可电击心律、低流量时间为40分钟的患者中，CPC1或CPC2的一个月存活率30%，而在非可电击节律患者中15%。其他回顾性分析显示，尽管低流量时间延长（45分钟），只有在年轻患者(≤43岁）或患者在CPR期间出现生命迹象时预后良好。通过对ECPR队列的回顾性分析，Lunz等人的研究数据证明，应用各种严格标准，如年龄≤65岁，目击的心脏骤停并进行旁观者CPR，无重大并发症，并且能够在骤停后1小时内启动ECMO可使存活率翻倍，并获得良好的神经功能结果（19–38%）。这些数据，结合前瞻性RCT数据，强调了在某些病例中，尽管低流量时间延长，但通过ECPR实现神经功能恢复获得生存可能，但这些结果可能与其他核心特定因素（例如并发症、潜在病因的可逆性、重要经验、复苏后治疗质量）有很强的相关性。

ECPR管理指南

ILCOR已将ECPR纳入高级生命支持指南。委员会认为，由于其证据质量很低，对于选择常规CPR失败的潜在可逆性心脏骤停患者，ECPR作为抢救策略的建议很弱。并且，因ECPR具有复杂性，需要大量的资源和培训，不是普遍可用的，并且可能增加额外的治疗，如PCI。《年美国心脏协会心肺复苏和紧急心血管治疗指南》强调，需要进行更多的研究以评估复苏中常规使用ECPR的成本效益、资源分配和伦理。欧洲复苏委员会的年指南提出，根据ARREST试验的结果，建议考虑将ECPR作为在可实施ECPR的环境中对特定患者的一种救援治疗。值得注意的是，所有这些建议都是在布拉格OHCA试验结果公布之前制定的。

一些合理的思考

鉴于旁观者CPR与良好的长期预后之间的关联，ECPR应被视为高质量常规CPR的补充。事实上，大多数经验丰富的中心在为ECPR置管之前，通常经历最短的时间（例如10分钟）高质量CPR的失败，当ROSC可能仅通过CPR实现时，可避免ECPR的实施。为了将常规复苏的低流量时间降至最低，有一个狭窄的时间窗来进行置管。在心脏骤停期间，一旦认为患者可能是合适的ECPR候选者，医疗机构应尽快启动ECPR团队，而不是等待10分钟或更长时间来首次评估CPR是否成功，因为置管将需要额外的时间。某个ECMO中心报告了从心脏骤停到建立ECMO的时间范围，从IHCA的42.1±25.7分钟到OHCA患者的87.1±26.9分钟，证明了即使采用严格设计的策略也难以限制低流量时间。最近发布的一项难治性院外心脏骤停体外心肺复苏（EROCA）试验，评估了实现呼叫后急诊室（ED）到达时间30分钟和ED到达ECPR启动时间30分钟的可行性，实际成功率分别为42%和60%，进一步突出了即使在严格控制的试验条件下，限制低流量时间仍具有一定挑战（图2）。

复苏后的治疗

置管后治疗是成功ECPR的一个重要组成部分。鉴于冠状动脉疾病是心脏骤停的常见病因，且早期血运重建对预后的重要性，ECPR应与快速冠状动脉造影术（PCI）相结合。ECPR患者应酌情实施目标温度管理（例如，避免高温，伴或不伴低温）。通过体外循环这很容易实现。ECMO可以显著增加动脉氧分压（PaO2）和降低二氧化碳分压（PaCO2），尽管关于合适的氧合目标以及PaCO2的最安全水平和变化率的数据很少。ECMO前48小时内PaCO2的极端降低（30mmHg）和置管前后PaCO2的快速变化与神经系统并发症有关。需要进行前瞻性研究，以帮助确定ECPR启动后的最佳气体交换目标。此外，虽然该患者群体的最佳抗凝策略尚不清楚，但采用与常规ECMO相同的方案是合理的。因为认识到其中一些患者在PCI后同时进行抗血小板治疗时可能会增加出血风险，需要早期和可能的反复神经系统成像。临时循环支持和长期机械循环支持设备（有/无现场心脏移植）是在复苏不确定时提供最大生存机会的重要因素。解决重症监护环境中长期管理和并发症的方法，包括神经系统预测，也是至关重要的。

伦理相关问题

与ECPR相关的伦理因素有很多。ECPR将不可避免地增加接受体外支持但没有明显康复机会的患者数量，这就是所谓的“无路可走的桥梁”。植入性心室辅助装置或长期输注正性肌力药物通常被用作心力衰竭患者的“目的地”，通常为患者提供出院回家的机会。ECMO的“无路桥”必然将患者限制在重症监护环境中，患者可能清醒，也可能没有知觉，没有出院的希望。当努力被认为无效时，可以停止常规CPR。因此，ECPR可能被视为CPR的一种延伸，并受同样的自由决定权，允许临床医生在无法获得有意义的结果时单方面撤回ECMO。相反，如果ECPR转变为持续性器官替代治疗，并且不再被归类为CPR的延伸，那么人们可能会将患者视为任何其他接受维持生命治疗的患者。

即使在没有常规CPR产生的生理作用的情况下，社会道德准则可能对家庭具有象征意义。随着ECMO和ECPR变得越来越普遍，在道德准则的常规讨论中可能需要考虑ECPR，而保留了不做ECMO（DNE）的类别。理想情况下，医疗专业人员应该参与有关临终关怀的共同决策。提供ECPR的项目应预见这些困境，并制定政策和策略来解决这些困境，包括早期进行姑息治疗。

另一个有争议的领域是器官捐献。ECPR具有增加器官可用性的潜力。在系统回顾和荟萃分析中，ECPR组脑死亡的患病率显著高于CPR组，ECPR组和CPR组复苏患者的器官捐献率无显著差异。这种增加脑死亡供体利用的可能性可能会带来关于启动动机和退出时间的伦理困境。尽管器官捐献绝不应该是ECPR的主要目的，但它可能会降低在失控情况下（如Maastricht分类II和V类）的捐赠发生率，并在撤除ECMO后增加受控捐献（Maastricht分类III类）。

临床医生处理这些复杂问题的方式将因文化和宗教偏好以及当地法律、医院法规和道德实践而有所不同。

经济相关问题

ECPR需要强专业性的设备和人员，而且价格昂贵。芬兰的一项研究计算出兼有心源性休克和心脏骤停人群中静脉材料ECMO每QALY的平均成本为–欧元。他们的出院存活率很高（65.7%），这可能是一个过于乐观的估计。根据不同的年龄阈值、Charlson并发症指数和性别，IHCA的最新ECPR成本范围为每QALY至欧元，所有策略的ECPR费用均在北美和欧洲的典型支付意愿范围内。Kawashima等人注意到ECPR在一个日本单中心挽医院费用，初始不可电击节律是可电击节律的两倍（美元对美元）；可电击复律的每QALY成本低于非可电击复律的50%（美元对美元），ECPR比CPR的增加的效益费用为每QALY美元。加拿大对名接受ECMO治疗的患者（43.8%因心力衰竭）进行了为期8年的研究，结果显示，入院后一年的大部分费用（中位Can$）发生在事发住院期间（中位Can$92）。在澳大利亚的两个中心对62名ECPR患者（40%生存率和功能恢复）进行的成本分析中，每名ECPR患者的平均成本为欧元。最佳成本效益比在哪里，以及是否证明比常规心肺复苏术的生医院、国家和地区而异。它还依赖于对ECPR有效性的可靠估计，使成本效益分析成为未来任何大型随机对照试验的重要组成部分。值得注意的是，所有现有的经济评估都是以“每位患者”为基础评估现有ECMO项目中心的成本。这些分析没有考虑到与启动ECMO计划相关的成本，更不用说在以前没有体外心肺支持的中心启动ECPR计划。这种启动成本可能会使每名ECPR患者的总体成本过高，特别是合适的ECPR候选者很少。

未来研究领域

目前已经完成了两项具有里程碑意义的针对OHCA的ECPR与传统CPR的随机对照试验，这两项试验都表明了临床意义上的生存益处，尽管在一项试验中仅达到目标登记的20%后提前终止，从而引起了对其有效性的质疑，而在另一项试验中缺乏统计学意义。ECPR与CPR的几项试验正在进行中（表3），虽然根据报告的试验设计和样本量，没有一项能够完全解决关于ECPR作用的现有不确定性，尤其是对于OHCA。不管未来的试验结果如何，重要的是要承认ECPR永远不会像传统CPR那样容易获得。早期、高质量CPR的重要性怎么强调都不为过，ECPR试验应重点研究在经精心挑选的初次、最佳常规CPR失败患者的复苏中的作用。

结论

ECPR有望显著改善心脏骤停患者的低存活率，使其功能和神经恢复良好。目前，有足够的数据支持对具有可逆性心脏骤停病因的个体启动ECPR，在这些个体中，最低程度的降低低流量时间，甚至在某些情况下，低流量时间延长，IHCA比OHCA具有更大的潜在益处。这些均在假设提供ECPR的医疗系统旨在高效和有效地提供干预的前提下。最近的两次RCT表明，ECPR最好在一个有经验、有组织的中心中实施，并在各部门之间进行普遍的培训和协调，包括OHCA的应急服务。未来的研究应该进一步加深我们目前对ECPR在心脏骤停中的作用的理解，并完善我们处理这一复杂问题的方法。

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