CICI方唯一冠心病无创影像学

　CICI现场报道

近年来，冠心病影像学诊断技术在介入治疗的应用越来越广泛。冠心病影像学诊断分为有创与无创性诊断两种，有创性诊断即冠状动脉造影术（CAG）和血管内超声（IVUS）等，无创性影像学诊断包括超声心动图、放射性核素检查、心脏CT、磁共振成像等，无创影像学诊断冠心病是心脏影像学未来发展的一个重要目标。年7月22日，在第十三届心脏影像及心脏干预大会上，来自上海医院方唯一教授就冠心病无创影像学筛选流程分享了他多年来的临床经验。

心血管影像检查——技术特点

放射科通过心脏结构性检查技术对患者进行一系列检查。比如，高血压、风心病、扩心病、心包炎、先心病患者以前主要通过X线透视与平扫进行检查，但由于其精确度差，目前已被CT所取代；CT平扫与增强对于冠心病心脏结构异常、心肌病、先心病、风心病、肺血管及大血管病等患者的检查临床效果较好；冠心病心肌坏死、大血管病、心肌病、瓣膜病等患者多采用磁共振进行检查。

心血管功能性检查在心肌活力与心肌结构诊断方面有很高的价值。磁共振可检查心肌的活力与损伤情况，CT可检查心肌活力，用以指导对比剂延迟成像技术。FFR-CT对于冠状动脉病变血管的储备功能检测临床效果较好；磁共振用于检测心肌梗死伴左室血栓效果卓著。高速、多层、多源螺旋CT具有良好的空间分辨率，且对比性好，时间分辨率可以不断提高，干扰因素也大大减少，在临床实践中非常重要。

冠脉CT对冠脉狭窄评估的准确度随着技术的进步日益精确，但仍然受技术因素和患者因素的影响。技术因素主要包括探测器排数、螺旋扫描速度、图像重建算法、层厚、球管电压和电流、对比剂注射速度、用量和注射方式；患者因素主要包括心律失常、钙化、偏心病变和向心病变。

冠脉CT评估狭窄病变在介入治疗的应用越来越多，可用于判断右冠状动脉完全闭塞可评估闭塞段的长度和侧支循环建立后的远端血管情况，还可以评估冠状动脉瘤样扩张以及冠脉夹层。

严重钙化病变时对管腔狭窄的判断误差较大。多层螺旋CT（MDCT）是目前测定冠脉钙化积分最常用的方法，具体高度的敏感性和特异性，临床上通常使用Agataton积分、容积积分和质量积分。钙化积分与心血管病风险呈正相关（表1）。

▼表1.钙化积分与心血管风险的相关性

心血管影像检查——临床特点

冠脉CT具有无创、患者容易接受，价格相对较低，准确率相对较高，便于PCI术后随访等一系列优点，对判断是否有再狭窄有一定的帮助。对管腔狭窄程度（轻、中、重度），是否有壁间血肿（长度与血管压缩程度），是否有室壁瘤（面积、位置、附壁血栓），心梗后的患者其心肌活力以及支架植入患者体内后其支架的结构是否变形、再狭窄等众多心内科医师所关心的问题提供了最佳答案。

FFR-CT可从冠脉CT图像中获得FFR值，计算机建立冠状动脉的病理生理模型，包括平均动脉压、血液的密度和黏度等，模拟冠状动脉对腺苷的反应、量化计算心肌质量。FFR-CT具体同时评估冠脉血管解剖结构与功能的重要意义。DISCOVER-FLOW研究提示，与有创导管FFR检查相比，FFR-CT具有较高的诊断准确性，能精确识别和排除引起心肌缺血的有意义的狭窄病变。但现在多数CT的图像质量限制FFR数据的准确性。

心血管影像检查——临床意义

冠脉CT有助于对冠脉病变治疗方法的选择，指导术前方法的选择、介入术中的应用、指导CTO病变的介入、支架内再狭窄的评估以及急性胸痛的评估。冠脉CT可以在介入术前对心脏、冠脉和斑块进行分析，对复杂病变进行评估，对钙化病变进行分析等，制定手术计划的预案，甚至可以实现CT模拟的冠脉造影图像。利用CT的冠状窦信息模拟导引导管的选择，利用冠脉血管和斑块信息用以冠脉支架植入的参考以及进行风险预测。

冠脉CT还可以指导CTO介入，CT及冠脉造影均可提示LCX闭塞等。MIP反转图将CT图像转换成类似于造影图像，指导CTO介入。冠脉造影与CT信息的一体化有助于强化临床指导效果。目前，医院结合了CCTA、冠脉造影及IVUS的信息形成了一体化手术室。

冠脉CT在急性胸痛的评估中起着重要作用，宽幅高速螺旋CT可以同时评估主动脉、肺动脉，排除夹层、肺栓塞及气胸等；CCTA发现有意义血管狭窄的敏感性为91％～99％，特异性为74％～76％。洛杉矶生物医学研究中心BudoffMJ教授等进行ACCURACY研究入选急性胸痛患者，与冠脉造影结构对比分析，结果发现CCTA的敏感性、特异性、阳性预测率分别是91％、84％、49％、98％。值得注意的是，对难以确诊的中高危急诊胸痛，应积极行胸部CT检查；但对高度疑似ACS的患者不建议首选CCTA。

超声心动图在冠心病中的应用主要是诊断段冠心病负荷超声心动图、诊断急性心梗、心梗并发症、心梗的预后收缩与舒张功能、心肌存活性、心肌灌注对比超声心动图。超声心动图用于心脏平扫、显影剂扫描，简便、快速实时、准确、有丰富的临床经验积累。有助于了解心脏瓣膜结构、开合情况，了解心腔结构变化、心室壁运动、心功能，了解心脏是否存在异常分流，了解心包与心包腔是否有病变。

核医学通过核素心肌成像（静息、运动及负荷）测定心肌的存活情况。将CT冠脉成像与心肌核素成像同时进行，并将二种成像的结果组合成一幅图像，即可反映冠脉的结构变化，又可反映心肌的功能情况。

心血管影像检查——临床应用价值

CT造影有助于临床医师判断冠脉是否有狭窄或闭塞，是否存在壁间血管征，冠脉是否有钙化或瘤样扩张，桥血管是否有病变（狭窄或闭塞），判断心肌活力或室壁瘤，支架是否狭窄、闭塞、变形或通畅，心包与心包腔是否有病变等。此外，对于病因不明确胸痛高危患者，应积极进行CT（推荐一站式CT），但指南不主张将CT作为疑似冠心病诊断的筛查或常规体检手段。

心脏超声有助于判断心腔大小与室壁运动情况、是否同步运动或滞后、心功能是否异常、瓣膜的结构和功能、是否有室壁瘤或心腔血栓、心包情况以及是否有异常分流。

核医学有助于判断心肌活性及缺血范围、静息与负荷状态下心肌缺血情况、SPETCT同步分析冠脉病变与心肌缺血是否一致、动态分析各种治疗前后心肌活性与功能的变化。

冠心病诊断主要是通过CT、FFR-CT了解冠心病血管结构及狭窄情况，通过心超（心肌造影）、PET、MRI了解心肌功能及受损情况，通过心超、MRI了解心腔及瓣膜结构变化，通过宽幅高速或双频高速CT一站式成像检查评估急性重症胸痛；辅助介入治疗主要是通过一体化工作站了解钙化及CTO长度和走形；疗效随访主要是通过冠脉CT、FFR-CT了解冠脉血管结构及支架情况，通过心超、PET、MRI了解心功能转归，通过心超、MRI、CT了解心腔及瓣膜结构转归。

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