上海名E医院范慧敏教授谈心力衰竭的管

主办：医院/上海市心力衰竭研究中心-心力衰竭专科

来源：新闻晨报昕健康传媒

作者：医院宣传部主任李静

心衰是老年人的常见病、多发病。目前，我国约有万心衰患者，在75岁以上的人群中，心衰的发病率高达6%。随着老龄化社会的到来，这个数字在持续增加。英国的研究显示，心衰占用了该国约2%的医疗费用；而在美国，每年用于心衰的医疗费用高达多亿美元。庞大的心衰患者人群，消耗着各国的医疗资源。

年3月，在医院院长刘中民倡导及支持下，医院成立了国内第一家独立的心衰专科，而早在年，医院心外科已经获批为上海市唯一心力衰竭重点专科。新成立的心衰专科以心力衰竭的综合性治疗为特色，打造心衰内科和心衰外科无缝结合，并按照国家卫计委标准，制定心衰临床路径，确保心衰的药物和非药物的规范化治疗。医院心衰专科医院联手，深化疾病管理模式，大大降低了心衰病人的住院次数与医保花费。

近日，记者走访了医院心衰专科主任、博士生导师范慧敏教授，一起听他谈一谈心衰综合性、规范化治疗的含义。

半年前，50多岁的浦东王老伯，因咳血、全身浮肿、心脏反复疼痛难忍连夜入住医院急诊，经心内、心外及心衰专科医生会诊，诊断为瓣膜病引起的心衰，随即收入心衰专科，经过积极的治疗，患者心衰症状控制，然后进行外科瓣膜手术治疗，同时配合药物治疗。一个多月后，王老伯顺利出院，至今身体一直很好。王老伯说，自己以前曾多次、反复住院，但越治越灰心，很长一段时间就是搓麻将混日子过……

这样的例子，在心血管病的临床上非常多见。甚至有的急性心衰患者在急诊入院后，用两天消肿、平喘药就出院了，没过几天病情更急、更重，又来住院花费更高……范慧敏主任解释说：其实单纯从治疗来讲，王老伯的病并非不治之症，关键是看怎样治。王老伯入院后，心衰中心的医护们花了近一个月的时间，对其进行强心、利尿、扩张血管、止血等药物治疗，将其心衰指标从四级恢复到二级。一个月后，医院心外科专家对王老伯实施开胸手术。对于心衰患者的手术，尽管技术并不复杂，只是一台普通的重症瓣膜手术，但由于前期的心衰，使得该类病人手术后的恢复较常规手术要慢很多。王老伯的手术一切顺利，入住ICU5天，随及转入心衰专科病房两周，康复出院。

心衰患者最突出的症状是程度不同的呼吸困难。患者最初表现只是活动后气短，但随着病情的加重，对活动的耐受力会越来越差；到了晚期，病人无法活动，只能坐在床上，甚至无法卧躺。早期的心衰大多不会被患者自身重视，但拖到晚期就非常难治了：不仅生活质量低，而且随时面临死亡威胁，同时还会给家人与社会带来极大的负担。心衰患者普遍年纪偏大、合并症状较多，在住院过程中非常容易压床。医院考核体系下，患者压床带来住院天数增加，直接导致临床科室经济效益低下，因而会被常规的心内科与心外科同时拒收。在临床上，心内科和心外科虽然都可以收治心衰病人，但针对同一心衰病人，心内科与心外科给出的治疗方案却非常不同，搞得患者无所适从又缺乏信任。

范主任直言不讳，这是因为：有的心内科医生更偏重于做支架，而心外科医生更偏重于外科手术，不排除有些医生会根据自己的学术方向与专业兴趣进行治疗，但这样的治疗方式并不一定适合心衰患者。

心衰之所以难治，是因为它不是一种独立的心脏疾病，而是冠心病、扩张型心肌病、风湿性心瓣膜病及高血压病等各种心脏病，发展到严重阶段的一种复杂的临床症状群，而几乎所有类型的心脏疾病，最终进展的归宿都是心衰。因此心衰的治疗，在临床上不能按原有的内、外科单一模式进行治疗。

医院心衰专科集合了心脏内、外科医生，内外科医生相互配合，对同一患者给予最适当的确定性治疗。另一方面，作为医院的重点专科，心衰中心享有相对宽松的住院天数的特权，有利于患者充分治疗和恢复，减少二次入院机会。

常规来讲，心衰在临床上分为四期：

一期是指患者出现引起心衰的高危因素，如高血压、冠心病、糖尿病、肥胖、心肌病家族史等等，但没有心脏结构或者功能异常。

二期是患者虽没有心衰的症状或者体征，但已经发展成为结构性心脏病，包括左心室肥厚、无症状的瓣膜病、既往有心肌梗死史等；

三期是患者已经罹患基础的结构性心脏病，目前或以前有心衰的症状或者体征；

四期则是指难治性终末期心衰，患者反复住院，不能安全出院，需要特殊干预，目前主要通过植入人工心脏或心脏移植才能继续维持生命。

范主任进一步解释说，医院面对的多为三、四期心衰患者，患者因不断出现心慌、胸闷、气急、浮肿、不能卧眠等症状，需要反复住院。如何对这类心衰患者进行标准化治疗，关乎他们生活质量甚至国家医保额度。我们也许不能一次性治好他，但我们可以减少他的住院次数，本来一年住七、八次院的，现在住一、两次院，这样也大大降低了医保费用范主任解释说。

心衰治疗中的另一个误区是：有些患者不论自己是何种病情，都坚决排斥心外科手术，多半是源于因不了解而产生的讳疾忌医。实际上，大多数的结构性心脏病或者冠心病患者，只要在C期及时进行针对病因的手术治疗，都可以实现术后高质量长期生存。国际上，心衰外科已经成为一门非常成熟的学科，心外科手术对于改善心脏功能、延缓心衰进展的作用非常明确。国际文献数据表明：对于瓣膜病诱发的心衰，手术风险是在3%~6%，不做手术的5年内死亡率要超过80%，术后的长期生存率要超过80%；对于冠心病诱发心衰，不做手术在3年内的死亡率达到20%，术后长期生存率要超过80%，远高于单纯药物治疗的52%。

一句话：心外科手术的风险并非象外行人想像的那么大，但治疗效果却比其他方式好很多。对那些确定需要进行外科手术的心衰病人，可以直接转诊到心外科。医院心外科，是浦东地区第一家开展成人体外循环心脏直视手术的学科，也是国最早成功开展心脏移植、心肺联合移植、左心辅助装置的等高难度心外科手术的科室之一，拥有4D心脏超声、远程会诊、杂交手术室等一流设备。在院长刘中民带领下，以微创和冠状动脉搭桥手术为学科特色，多项技术达到国内先进水平。

需要注意的是，普通心外科术后病人，只要手术成功、术后护理得当，恢复通常比较顺利。而心衰病人因其心肌已经受损，在手术恢复期容易发生心律失常等术后综合症，术后护理尤其重要。医院心衰中心病房采用半ICU配备，所有护士均为高年资心血管专业的专科护士或来源于心脏监护室，临床经验不亚于临床小医生。此外，心衰病房还有心电无线遥测、无线心电图传输等先进的设备，这些先进设备延伸了医护的观察范围，有助于更好地为患者提供医疗护理服务。

70岁的郁老伯是浦东高行社区的老居民，因胸闷到社区卫生服务中心看医生，恰逢医院心衰中心医生社区坐诊，被判断怀疑是冠心病，第二天就被安排去医院做了双源CT检查，结果表明，郁老伯心血管狭窄程度超过98%，如果动脉斑块不稳定，随时可能发生急性心肌梗塞，威胁生命。郁老伯当天下午被收住院，随即接受冠状动脉造影检查、并通过心内科手术，放入支架。几天后，郁老伯的症状得到明显的缓解并顺利出院。从初次就诊、到明确诊断、到规范治疗出院，郁老伯只用了短短6天，出院后的郁老伯回到社区，在高行社区医生的全程跟踪随访下，渐渐得以恢复健康。通过医院心衰专科与高行社区卫生服务中心的紧密合作，一个闭环式的心衰疾病管理系统形成了，更多的心衰患者因此受益。

范慧敏主任介绍说，对心衰患者来说，充分了解疾病管理的全过程，医院排队看病更有效。

医院与社区医院联手进行慢病管理并非新鲜事，但真正能做好、做长、做成制度，内里却是医生之间人的合作。以社区高危人群筛查为例，高行社区卫生院每年对社区内65岁以上老年人进行免费体检，但囿于软硬件限制，仅包括血压、血常规、血糖、肝肾功等常规项目。年，医院心衰专科联手高行社区，启动心力衰竭流行病学调查，在原有体检基础上，免费为老人们增加了心脏超声、心电图、心肌酶谱、血脂全套、凝血全套等花费较高、费时较长的检查项目，并手把手教社区医生如何进行这些项目的检查。与社区合作进行高质量的高危人群疾病筛查，可以让社区医生们尽早进行一、二期心衰患者的健康管理，让他们尽量不患或者晚患心衰，治未病的理念由此落到实处。

社区筛查开了头，医生们之间的联系多了起来。每周五，医院专门派一名心脏科专家在高行社区坐诊，社区医生对平日里诊断不清的社区病人，就安排他们固定时间来此看专家。医院还不断接收社区医生来院培训学习，并免费送社区医生参加国内知名心血管学术论坛。在医院心衰中心的帮助下，医院专门设置了健康咨询小屋，每月定期设立心衰专科的健康咨询日，面向所有心脏病人及家属开展健康咨询，普及疾病知识、监督出院患者按剂量、规律服药、督促患者进行自我监测，同时还根据患者服药情况、症状体征的变化及时指导其调整用药；及时帮助病人解决康复中的问题，并给予饮食、康复以及心理方面的指导；对于有住院需求的患者，实行优先就诊、检查、住院等服务。这种个性化、私密性一对一贴心服务，让小区居民感受到温馨超值的服务。

在医院心衰中心主任范慧敏教授的指导下，高行社区卫生中心的青年医生吴宏，首次申请到了市级科研课题《高行社区心衰高危人群初筛及联动干预的研究》，通过对高行镇65岁以上老人体检，筛检出心衰高危人群例，随机分为干预组与对照组，在治疗前后给予不同干预措施，观察两组病例在心衰新发病例数、生活质量、住院次数之间的差异。

高宏介绍说，我们想通过这个课题，以心衰疾病为例探索社区慢病管理流程机制。社区医院与医院各有定位，但是，两家的联动却可以发挥1+1大于2的作用。

无论是心外科的开胸手术后，还是心内科的支架患者术后，心衰患者术后都会出现一定睡眠不佳、食欲下降、疲乏无力等的不适症状，对于这些症状，西药治疗方法是非常有限的，医院医院的老中医专家，一起查房、定期会诊，对病人施以中药进行辅助性康复性调理，使更快恢复。最近，由范慧敏教授作为立项人申报的《中西医结合治疗心衰项目》通过上海市卫生计生委中药处三年行动计划重大项目支持，开展心衰的中西医结合治疗。

年初，以国家项目骨髓间充质干细胞治疗心力衰竭等三个重大科研项目为依托，医院以责任人单位获批《上海张江国家自主创新示范区干细胞转化医学产业基地项目》，总建设经费2.55亿元。在医院院长刘中民带领下，心衰专科开始尝试使用干细胞治疗心衰新技术。范教授介绍说，利用间充质干细胞治疗心衰，他们已经研究了很多年，国际上也有不少国家的临床医学科研家，按照此思路进行研究。在与日本东京女子大学的合作下，他们引入细胞膜片技术，利用干细胞修复已经损伤的心肌，从而改善心脏功能。该项目今年已经在卫生计生委备案，并通过伦理审查，目前正在进行临床研究。可以预期，心衰的干细胞治疗的春天已经到来，这将对心衰的综合治疗产生极大的影响。

范慧敏

医学博士、博士研究生导师、教授、主任医师

行政岗位：同济大学东方转化医学研究中心副主任，移植免疫研究所执行所长，心力衰竭研究所常务副所长，兼任同济大学附属医院心力衰竭专科主任

毕业院校：同济医科大学

留学经历：德国柏林心脏中心

市级以上学术兼职：入选上海市领军人才、上海市优秀学科带头人、上海市曙光学者等。国际心肺移植协会会员，中国系统仿真学会生命建模委员会副主任委员，中国免疫学会移植免疫学分会委员，中国医师协会心血管外科分会冠心病学术委员，上海市医学会器官移植分会委员，中国实验动物学报和中国比较医学杂志副主编，中华实验外科杂志和中华胸心血管外科杂志通讯编委

专业擅长：擅长风湿性瓣膜病、冠心病冠状动脉搭桥术、先天性心脏病、心肌病等疾病的外科治疗，致力于心脏干细胞治疗、心肺移植、心室辅助装置国产化研究和临床应用。

门诊时间：周一下午（本部）；周一上午（南院）

联系方式：

主办：医院/上海市心力衰竭研究中心-心力衰竭专科

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