给心梗患者做PCI时,这个操作差点要

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病例回顾

性别：女；年龄：52。简要病史主因：持续胸痛30分钟，缘于入院前30分钟，患者无明显诱因出现持续性胸痛，位于心前区，压榨性，并向左肩膀放射，伴有大汗淋漓，口服速效救心丸症状缓解不明显，医院就诊。既往有高血压病史20余年，平时血压控制可。体格检查：血压/80mmHg，心率82次/分钟，急性病面容，全身皮肤潮湿，头、颈未见异常，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未及干湿啰音，心率82次/分，规整，未及杂音，腹部未见异常，四肢活动自如。辅助检查：心电图示下壁心肌梗死。临床诊断：1、急性心肌梗塞下壁；2、高血压病。

治疗

确认患者心肌梗死后，立即向患者家属交待病情和预后，家属同意行急诊PCI治疗，立即给于拜阿司匹林mg、氯吡格雷mg嚼服。一切都很顺利，造影结果显示右冠状动脉的中远段急性闭塞，可见血栓影，根据造影结果选择6FJR3.5指引导管，顺利到位，导丝也顺利通过闭塞段。患者手术视频（作者提供）但意想不到的事情发生了，此时发现右冠状动脉开口出现了一个夹层，瞬间向远端撕裂开来，患者烦躁不安胸痛加剧，血压心率骤降，心率30~40次/分，血压80/60mmHg，并且看到夹层向有冠状窦撕裂，如不及时处理，出现主动脉的夹层，患者就有生命危险！加快输液速度，吗啡皮下注射，临时起搏器植入，确保患者的生命体征得以维持，才能有生还的可能，尽管患者折腾很厉害，但庆幸的是医生保住了操作系统，并没有使导丝脱出冠状动脉，否则很难进入真腔。近端用球囊给于压迫防止夹层进一步撕裂，赶紧放支架贴合夹层，紧急情况下操作并没有想象的那么容易，近端撕裂的血管根本过不去支架，怎么办？马上使用Guidezilla，在Guidezilla的帮助下，支架顺利到达冠脉的中远段，串联释放了三个支架，但如何保证撕裂的开口不再向冠状窦再撕裂开来？幸好撕裂口并不是完全在冠脉的开口处，而是在冠脉开口的里面，近端的支架可以很好的闭合撕裂口，不会使血液沿着撕裂口向冠状窦继续冲击，患者此时的症状明显缓解，心率也自行恢复，台上观察了30分钟，间隔10分钟造影一次，发现冠状窦的造影染色逐渐减轻，考虑撕裂口被完全覆盖，残存冠状窦内血肿，静等术后逐渐吸收。

作者有话说

急性心肌梗塞是常见、但也是最具有挑战性的疾病，看似风平浪静，其实暗涌流动，每一步的操作都要细致，轻柔，规范。术后复盘此病例，推测术中患者出现「夹层」的原因是指引导管未能有效同轴，看似不起眼的事情，后果竟如此严重，如此简单的事情差点儿要了患者的命！面对这种情况，临危不惧的态度、紧张有序的团队合作都是必不可少的。冠脉无小事，每当想起这个事情都是心有余悸......往期精彩推荐血气分析到底怎么看？抽血气前有哪些注意事项？戴完无菌手套手腕总是布满压痕？无接触式戴手套了解一下！抢救时常用的8种升压药，注意事项有哪些？医院黑话大全，看完胸口隐隐作痛常用抗菌药速记口诀，简单实用！警惕！患者心梗发作前的8个征兆策划

陈小北题图

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