冠状动脉生物可吸收支架未来路在何方

周玉杰

撰写

周玉杰贾硕（首都医科医院心内科）

编辑

邢辰

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年，Gruentzig教授完成了世界上首例经皮冠状动脉（冠脉）腔内球囊血管成形术，确立了冠脉微创化治疗的里程碑。此后，经皮冠脉介入治疗飞速发展，先后经历了单纯球囊扩张、金属裸支架、药物涂层支架（DES）、可降解药物涂层支架，乃至目前最新的生物可吸收支架（BVS）。

尽管，目前新型DES在1年的临床随访中获得了理想的支架再狭窄发生率及血栓发生率（分别小于4.0%及0.5%），优于裸金属支架及第一代EDS。但随着随访时间的增加，仍然会不可避免地出现支架内血栓、支架内再狭窄等不良事件。这些远期不良事件的发生，可能是由支架在血管内永久存在的支撑结构及聚合物涂层引起的血管炎症反应造成。而BVS在提供与传统支架相似的机械支撑力及药物涂层结构的基础上，还具有完全生物可吸收、恢复正常血管结构与功能的特点。基于上述原因，BVS有效解决了传统支架因永久植入物而产生的不良结果，预计在未来的冠脉介入治疗中可作为传统支架外的另一选择，被视为可能突破目前冠脉介入治疗瓶颈的有力武器。

年启动的ABSORB研究是首个BVS应用于人体的临床研究，其5年随访结果显示，主要不良心血管事件的发生率仅为3.3%，且无靶病变再次血运重建及支架内血栓形成，证明了BVS的有效性与安全性。随后，研究人员又陆续开展了ABSORBⅡ、ABSORBⅢ、ABSORBJapan、ABSORBChina等一系列大型临床随机对照研究，为BVS的应用提供了强有力的证据。

ABSORBⅡ研究

在ABSORBⅡ研究之前，BVS的研究数据均来源于前瞻性非随机对照研究或回顾探索性研究，其结果往往合并有诸多混杂因素，且样本量较小，无法准确地反映真实的临床情况。ABSORBⅡ研究共纳入例合并两处以上病变的缺血性心脏病患者，以2∶1的比例随机分组并头对头比较BVS（AbsorbBVS，n=）与DES（Xience依维莫司DES，n=）的临床效果。1年随访研究结果发现，两组的主要不良心血管事件（包括心原性死亡、心肌梗死和靶病变再次血运重建）发生率的差异无统计学意义（BVS：5%与DES：3%，P=0.35）；在累计的心绞痛发生率方面，BVS优于DES，分别为22%和30%（P=0.04）。随后，年发布的2年随访结果显示，BVS组与DES组的相关复合终点（主要包括全因死亡、心肌梗死、所有血运重建）发生率分别为11.6%和12.8%（P=0.70），器械相关复合终点或靶病变失败率分别为7.0%和3.0%（P=0.07），主要不良心血管事件的发生率则分别为7.6%和4.3%（P=0.16），靶血管失败率分别为8.5%与6.7%（P=0.48）。ABSORBⅡ研究作为首个BVS随机对照研究，其结果总体来说是令人满意的；但在该研究中，研究者并非处于盲态，同时心绞痛发生率并非硬终点，所以尚无法对其结果做出明确结论。

年，经导管心血管治疗大会上发布的ABSORBⅡ研究3年临床研究结果则不容乐观：与DES组相比，BVS组患者冠脉内给予硝酸甘油后平均管腔无明显变化，但晚期管腔丢失更明显（BVS：0.37mm，DES：0.25mm，P=0.78），且器械相关临床事件发生风险增加（BVS：10%，DES：5%，HR=2.17，95%CI1.01～4.69），其中靶血管心肌梗死风险增加最显著（BVS：7%，DES：1%，P=0.），晚期支架内血栓形成风险也显著增加（1年后明确的支架内血栓形成发生例数：BVS组6例，DES组0例）。该项研究结果并不十分令人满意，同时也证明BVS并不完美，还有进一步改进的空间。

ABSORBChina研究

ABSORBChina研究于年启动，共纳入了中国24家临床中心的例患者，以1∶1的比例随机分为BVS组（AbsorbBVS）与DES组（Xience依维莫司DES）。研究旨在评价BVS与DES在造影、临床安全性和有效性方面的非劣效性结果，以评价AbsorbBVS是否能够进入中国市场。ABSORBChina研究的1年随访结果显示，BVS在初级终点方面不劣于DES，BVS组和DES组的器械植入成功率分别为98.0%与99.6%（P=0.22），手术成功率分别为97.0%与98.3%（P=0.37），病变节段内晚期管腔丢失分别为（0.19±0.38）mm和（0.13±0.38）mm（P=0.01），靶病变失败率分别为3.4%与4.2%（P=0.62），明确的支架内血栓发生率分别为0.4%与0（P=1.00）。该研究结果提示，在中国人群中应用BVS的安全性和有效性均不劣于DES。近期发布的ABSORBChina研究3年随访结果显示，BVS组的靶病变失败率为5.5%，DES组为4.7%（P=0.68）；BVS组支架内血栓发生率为0.9%，DES组为0（P=0.50），在研究进行的第2～3年间，两组均未发生支架内血栓。该项研究延续了之前良好的临床结果，也证明了在亚洲人群中应用BVS，无论是短期还是长期效果已经可以媲美目前主流的DES。但是值得注意的是，该项研究纳入的患者主要为中等复杂程度及以下者，排除了高度复杂病变患者。未来，研究还需要进一步扩大纳入人群加以证明。

ABSORBⅢ研究

ABSORBⅢ研究是第一个关于BVS的大型多中心随机对照研究，旨在明确评价AbsorbBVS的安全性与有效性，以期通过美国食品药品管理局批准，应用于临床。研究共纳入了例稳定性及不稳定性心绞痛患者，以2∶1比例分配至BVS组（AbsorbBVS，n=）及DES组（Xience依维莫司药物洗脱支架，n=）。1年随访结果显示，BVS组与DES组靶病变失败率分别为7.8%和6.1%（P=0.15），心原性死亡的发生率分别为0.6%和0.1%（P=0.29），靶血管心肌梗死发生率分别为6.0%和4.6%（P=0.18），靶病变血运重建率分别为3.0%和2.5%（P=0.50），器械相关血栓发生率分别为1.5%和0.7%（P=0.13）。

ABSORBⅢ研究可被视为评价第一代BVS与第二代DES支架效果与安全性最重要的研究之一。尽管在器械相关血栓发生率上，BVS组略高但两组的差异无统计学意义，且在该项研究中将非劣性与优效性差异阈值定位在较高的4.5%,更加证明了BVS在临床应用中不劣于目前最好的DES支架。近期，美国心脏病学会在年年会上公布了ABSORBⅢ研究的2年研究结果。结果显示，2年时BVS组的靶病变失败率高于DES组（10.9%和7.8%，P=0.03），导致这一结果的主要原因为，BVS组靶血管心肌梗死的发生率显著高于DES组（BVS：7.3%，DES：4.9%，P=0.03）。但在排除小血管病变（定量冠脉造影测量直径＜2.25mm）之后，差异无统计学意义。亚组分析显示，小血管（定量冠脉造影测量直径＜2.25mm）植入支架与1年院外心血管事件风险增加相关。在BVS植入2年时，ABSORBⅢ研究的支架内血栓发生率为0.3%，近似于ABSORBChina研究结果，低于ABSORBⅡ研究结果。该结果提示，BVS在较大血管（定量冠脉造影测量直径≥2.25mm）中应用是安全可靠的，但对于具有小血管病变或特定的复杂病变（如左主干、慢性闭塞病变等）患者来说应该谨慎使用。

目前正在进行的ABSORBⅣ研究计划纳入例患者，同时减少了小血管病变患者的纳入，期望在未来能够进一步确定BVS的适用人群并评价其长期安全性、有效性。

小结与展望

BVS理想地解决了传统DES的不足之处，ABSORB系列研究结果也已证明临床应用BVS治疗的安全性和有效性不劣于第二代DES。然而在ABSORBⅡ研究中仍有支架内血栓形成风险等潜在问题的出现，因此还需要更多的大型随机对照临床研究来确定其远期安全性和有效性。

未来，优化BVS临床治疗效果应主要集中在如何优化支架植入技术及如何改进BVS工艺两方面。应用BVS需要避免选择小血管病变。此外，优化术者的操作技术、进行充分的预处理、应用多种影像学检查手段（血管内超声、光学相干断层成像）评价病变同样影响着治疗效果。

如同对传统DES的改进一样，BVS也在不断更新研发过程中。新型BVS将有着更薄的支撑结构、更小的输送外径，以及更强的支撑力，可以解决目前存在的不足之处。相信在不久的将来，BVS即可在临床广泛应用并引领又一次冠脉介入治疗的革命。