余建明教授，华中科技大学同医院
大家知道冠医院里面临床医生得到了广泛认同，而且质量也比较好，所以我们如何提供更好的图像供放射科医生诊断，是值得我们探讨的问题。
术前准备
我们术前检查的时候，要做一些术前准备：第一、检查前4小时禁食，不运动，稳定心率；第二、向病人交待检查过程，控制病人紧张情绪；第三、注意去除外衣及胸部金属饰物；第四、控制心率，使用β-受体阻滞剂控制病人心率；第五、屏气训练，吸气后屏气约10秒，注意屏气时心率的变化，；第六、建立静脉通道。
再就是心理干预，检查前告知患者的检查过程、注意事项、对比剂注入人体后会出现发热的症状、训练患者呼吸运动、屏气的方法、检查大体时间，这样主要是消除患者的畏惧心理，否则患者的紧张情绪会导致患者心率加快，这是冠脉CTA之前要克服的。
检查前训练患者做深吸气、屏气及呼气动作。呼吸训练时需要确定检查者是否能屏住气，可通过观察腹部的运动或者用手放到检查者胸前来感触。不能配合憋气的患者不适合冠状动脉CTA检查。
正确安装心电图
还有就是正确安装心电图电极，冠状动脉CT扫描需与心电门控相结合，才可获得清晰的冠状动脉图像。电极放置也有一定的部位，在这方面，我们有一些体会，当电极与皮肤贴合不好时，就会造成一些假象，或者心电图一些波动，所以一定要有有效的接触。
对比剂注射方案
对比剂注射方案对我们成像质量也是至关重要的，有一个双时相注射：第一时相是用4～5ml/s的流速注射50～60ml的对比剂加盐水推注16～20ml；第二时相是使用2.5～3.5ml/s的流速注射5～7ml对比剂，加25ml盐水推注。再就是三时相注射，每一时相对比剂都有一定的参数。在对比剂注射方案里，还要注意根据体重确定对比剂速率。由于冠状动脉的强化保持在～HU，为最好的观察效果。可以根据体重来选择对比剂注射速率，体重小于60Kg，速率选择3.5ml/s，适当减少对比剂的总量，减少对比剂渗漏的风险。体重大于60Kg且小于75Kg，速率选择4ml/s；体重超过75Kg，速率为5ml/s。在扫描延迟时间方面，确定冠状动脉CTA扫描延迟时间非常重要，经验时间是延迟25～30启动扫描。通常选择测定靶血管内对比剂峰值变化来选择适当的扫描启动时间。如果是CABG术后复查，扫描范围增大时，延迟时间需要提前2～3s启动扫描。
扫描过程
还有就是扫描体位，要注意我们在定位相时候是双定位，常规扫描胸部前后定位像和侧位定位像。扫描范围也很重要：第一个、常规冠状动脉CTA扫描从气管隆凸下到心底。第二个、CABG术后复查，观察搭的静脉桥，扫描范围从主动脉向下到心底，包括整个心脏大血管。第三个、CABG术后复查，观察搭的动脉桥，扫描范围需要从锁骨向下到心底。ECG有一个前瞻性门控扫描：根据前3-5个心动周期的搏动，可以预测下一个心动周期R波的位置，并在相应的时相触发扫描。由于ECG触发序列扫描需采用先前RR间隔的平均值，对病人下一个RR间隔作出可靠的预测，该方法不适合心率失常或心率不齐的病人。通常选择70%时相为触发扫描时相。还有ECG回顾性门控扫描：为了提高多层CT的时间分辨率，缩短采集时间，可将2个心动周期的采集数据重组为一幅图像，即双扇区重建，时间分辨率可减少1/2。如果将2以上的个心动周期的数据重组为一幅图像，即多扇区重建，时间分辨率可减少为1/n。对于64层螺旋CT，心率超过70次/分，使用双扇区或多扇区重建的图像质量要好于单扇区重建。
图像处理
再就是冠状动脉造型图像处理很重要，ECG回顾门控扫描由于记录了ECG信号和原始数据，当ECG信号不理想时，可通过对ECG信号进行编辑来补救一些图像质量较差的扫描。多层螺旋CT心电图编辑方法有消除（delete）、忽略（disable）、插入（insert）、R波偏移（ShiftR-peak）等。对于有严重心率不齐的患者，可联合使用多种心电图编辑技巧，最终获得理想的冠状动脉图像。
例如，图1图2。
图1
图2
冠状动脉CTA的图像质量控制的方法
心率过快的处理方法：第一、消除心理紧张。扫描过程中出现心率不稳定，心跳突然加快，检查前与病人充分沟通，缓解紧张情绪。第二、尽量缩短扫描时间，避免患者因屏气时间过长和对比剂用量过大造成心率增快。第三、应用?受体阻滞剂可以适当降低心率。第四、使用变速扫描技术，即随心率的增快而增加螺距和床速，使扫描速度与心率匹配，得到最佳影像质量。
对于过快心率，需将扫描原始数据按心动周期的不同相位窗进行横断面重建，寻找最清晰的冠状动脉不同节段的最佳相位窗，然后对相应横断面进行三维重组。为了提高时间分辨率，需要使用半扫描重建技术或多扇区重建技术。当扫描速度和心率达到最佳匹配关系时，应用多扇区重建算法能够得到最小的扇区角度，明显提高X-Y轴的时间分辨率，改善心率过快对图像质量的影响。
再一个是心律不齐的处理方法：使用绝对延迟方法重建，由于R波后紧邻时相为收缩期，受心律变化影响较小，进行收缩末期重建可获得错层伪影较小的图像；对冠状动脉进行分段分时相重建，可以获得冠状动脉各个分支不同相位窗的清晰图像；使用横断面的不同触发单位进行图像重建，可以部分改善图像质量；
自动化最佳期相选择技术，通过计算各支冠状动脉的运动速度，从而自动化选择运动速度最低的2个时相进行重建，可以获得最佳收缩期和舒张期的冠状动脉图像。
在冠状动脉成像中心电图编辑也是至关重要的。对于单发早搏：可导致瞬时心脏运动加快，此时可以应用心电图编辑软件忽略或删除这一心动周期，用下一个心动周期的数据来补足加以纠正。对于代偿间歇：可以造成与其它心动周期运动状态不一致的现象，此时需要对其前一个R波进行人为调整，对缺失的信号进行人为的插入，以保证其运动时相的一致性。对于房颤：此时的心动周期长度变化范围更大，心动周期更短，舒张期重建方法已经无法满足时间分辨率的要求，只能进行收缩末图像重建。对于房室传导阻滞：可引起心动周期延长，改善方法是利用绝对时间延迟进行重建，或个体化心电图编辑，采用手动偏移R峰的办法纠正R-R间期不等造成的数据不匹配，尽量使重建数据保持在心脏搏动的同一相位。
来源：熙康云医生
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