01
冠状动脉局部解剖
冠状动脉开口与主动脉
2.冠状动脉切口
3.冠状动脉正面观
4.冠状动脉后面观4
5.冠状动脉及主要分支
6.冠状动脉
7.冠状动脉开口
02
冠脉造影流程
1.血管造影机的组成
2.造影剂
造影剂是一种诊断用药，最主要的成分是碘，碘的特点是不透X线。
造影剂被注射到动脉或静脉中，会很快分布于血管系统，但不会在体内代谢，必须通过泌尿系统排出体外。
①离子型：如泛影葡胺、碘他拉葡胺、碘克沙酸等。离子型造影剂的副反应发生率高，耐受性差。
②非离子型：如威视派克、欧乃派克，优维显，碘必乐等。水溶性好，弥散力强，具有低渗透压、低化学毒性、低粘度和吸收快等优点。从而增强了组织对造影剂的耐受性，很少发生严重副反应。
对高危患者应使用低量、非离子型造影剂。
3.冠状动脉造影导管
准备一
右臂外展45°，放于支撑板上，充分暴露穿刺点。
自指尖到肘关节消毒，铺盖洞巾。
整理手术台：桡动脉穿刺包、弯盘、造影导丝、造影导管、三联三通，输液器（2个）、测压导管、注射器、肝素盐水盘、硝酸甘油杯、冲洗盆、两袋普通生理盐水、纱布两包。
针管抽取利多卡因、硝酸甘油和肝素，心电监护的连接，配置肝素盐水预冲造影导管。导丝穿入造影导管备用，然后连接三联三通。
Terumo桡动脉穿刺套装
穿刺1
穿刺点选择第二腕横纹处，三指定位法，表皮浸润麻醉。
动脉搏动最强点，用指腹来感觉，指腹的中点，即穿刺点，与皮肤呈30°~45°进针
进针后，穿刺套管针将会有回血。
拔出针芯。
保留套管。
穿刺2
右手持导丝，左手缓慢退针。
见回血（喷血）后迅速送入导丝。
体外剩余5~10cm左右，刀片破皮，以便鞘管送入。
送入鞘管，导丝尾端必须露出鞘管尾端，以免导丝脱落入体内。
送入后连同导丝一起拔出针芯，注射硝酸甘油+肝素或“鸡尾酒”，穿刺成功。
造影
造影导管头端塞入鞘管头，送入导丝，外露导丝10~15cm，踩线透视，小步快走送入造影导管，进入锁骨下动脉时，嘱病人深吸气并憋住，导丝进入升主动脉。
下降至窦底，使导丝盘成U型时，导管跟进，固定导丝，导管进入窦底。
回撤导丝，导管进入冠脉前缓慢后撤，进入后可快速后撤，直至撤出体外，连接三联三通，回抽见血，正式开始造影。
左冠：进入，测压！踩线---出图像，缓慢注入---迅速注入---停止---排空—停止踩线。六个标准体位。
右冠：导管L型头面向屏幕(使L成I)送入导管至窦底，一般在窦底后会自动回呈L型，此时顺时针旋转导管，使之旋转为I状时，轻微旋转即外提进入右冠，
右冠：左前斜45°及正头位造影。造影完成，透视下轻提导管，使之脱离右冠口，轻柔抽出导管至体外。结束。
穿刺点处置
冠脉造影的常用投照体位
正位(AP)：增强器直接对着胸骨；
左、右侧位(Lateral)：增强器分别位于受检者左侧或右侧，其X线与正位垂直；
左、右前斜位(LAO、RAO)：增强器分别位于受检者左侧或右侧且斜向观测心脏；
头、足位(Cranial、Caudal)：增强器分别位于受检者的头部或足部；
左前斜+足位（脾位、蜘蛛位，LAO+CAU）：从受检者脾区观测心脏；
右前斜+足位（肝位，RAO+CAU）：从受检者肝区观测心脏；
左前斜+头位（左肩位，LAO+CRA）：从受检者左肩观测心脏；
右前斜+头位（右肩位，RAO+CRA）：从受检者右肩观测心脏；
常用投照角度（左）
常用投照角度（右）
常用标准造影角度
左冠造影体位
右冠造影体位
03
常用投照角度图例
右前斜位加头位:右冠
能将右冠和后降支分开，同时不缩短右冠的中远段
辨认造影投照角度
肋骨的走行角度如何?
脊柱在哪边?
指引导管指向何方?
血管是否具有“卷须”?
右冠是C型还是L型?
肋骨的走行角度如何?
通过肋骨的走行角度进行判断：右手拇指收拢，掌心面对自己
RAO位
如果肋骨类似右手的角度
LAO位
如果肋骨类似左手的角度.
指引导管指向何方？
通过指引导管的指向进行判断:
右冠(RAO和LAO)
指引导管指向患者的右侧
左冠(RAO和LAO)
指引导管指向患者的左侧
血管是否有“卷须”?
左冠的右前斜位
左前降支水平走行于心脏上方，而左回旋支走行方向与左前降支垂直。在此位左前降支和对角支可能重叠。为确定是否为左前降支可以寻找间隔支（类似“卷须”或“梳齿”，或者找出指向心尖的血管。
左冠的左前斜位
左前降支向左侧走行,对角支位于中下方,而左回旋支位于右上方，然后向下走行
右冠是“C”或“L”型?
观察右冠:
右冠的右前斜位
右冠似字母“L”
冠的左前斜位
右冠似字母“C”
辨认造影投照角度：左冠状动脉造影
LAO左前斜:
脊柱在右侧，
肋骨类似左手的角度，
LAD在左侧，有间隔支发出，类似“卷须”或“梳齿”。
辨认造影投照角度：右冠状动脉造影
LAO左前斜:
脊柱在右侧，
右冠似字母“C”
RAO右前斜:
脊柱在左侧，
右冠似字母“L”
04
冠脉及其分支辨识互动专题讨论
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05
冠状动脉造影影像评估
狭窄（stenosis）
向心性狭窄
冠状动脉粥样斑块以管腔中心线为中心均匀向中心缩窄，不同投照角度狭窄程度相同。少见，70%造影提示向心性病变IVUS证明为偏心性狭窄
偏心性狭窄：
冠状动脉粥样斑块以管腔中心线为中心不均匀向中心缩窄，或在中心线一侧缩窄；不同投照角度狭窄程度不相同，合理选择投照角度、以最重狭窄为准，已证明的偏心病变IVUS中仅63%显示为偏心性斑块，IVUS和造影评价病变偏心性的一致性仅为53%
局限性狭窄
定义：长度＜10毫米的狭窄
特点：最常见
管状狭窄
长度10—20毫米之间的狭窄，发生率仅次于局限性狭窄
弥漫性狭窄
长度＞20毫米的狭窄，多合并高龄和糖尿病、常伴明显钙化、对血流动力学影响明显
管腔不规则
定义：狭窄程度＜25%的弥漫性狭窄,造影提示长段管壁不规则或不光滑
特点：易痉挛、血栓、急性进展
管腔闭塞
定义：冠状动脉管腔完全闭塞，血流中断，远端无造影剂充盈
特点：分支难发现、多于近中段，多于分叉处
冠脉狭窄程度的测定
计算机辅助的定量分析法（QCA）：
以造影导管为参考（通常选用6F造影导管，1F=0.33mm），通过密度法由计算机辅助测定参考血管直径、病变节段直径狭窄百分数和病变长度，推算面积狭窄百分数。
目测法：
以造影导管为参考，估测参考血管直径，病变节段直径狭窄程度和病变长度。
冠脉内血栓（Thrombus）
管腔内一个或数个造影剂包裹的椭圆形、条索状、不规则低密度影象或充盈缺损，交叉体位投照时均显示管腔模糊，有造影剂残留，急性心梗4小时87%、12-24小时57%存在。
钙化（calcification)
钙质在管壁内或粥样斑块内沉积，显示密度不均的高密度影象。病理检查提示79%冠心病患者钙化，影象提示14-58%钙化影响介入结果。
冠脉痉挛（CoronarySpasm）
通常由器械诱发所致。表现为表面光滑的狭窄节段，且远段冠脉节段无病变。
心肌桥（MyocardialBridging）
心肌覆盖冠脉所致，仅在收缩期出现某一节段冠状动脉狭窄，舒张期则恢复正常。提示该冠状动脉节段受心肌压迫。
心肌桥（MyocardialBridging）
冠状动脉瘤样扩张（CoronaryArteryEctasia）
指冠脉直径≥7mm或超过邻近冠状动脉直径50%的局部或弥漫性扩张。发生原因为先天性或动脉粥样硬化，冠状动脉血管内膜及弹力纤维层破坏，管壁向外扩张。
夹层（Dissection）
内膜或斑块自发或外力引起的动脉内膜损伤，造成冠状动脉内膜撕裂，并可伴有局部血栓形成。提示线形充盈缺损。介入手术发生率12.9%，少数引起急性心梗。
①冠脉腔内可见因内膜分离而形成的薄而透亮的线状影，该线状影可平行、斜行于管腔或呈螺旋形。
②线状影两侧均有造影剂充盈，真腔受压变窄或无改变，假腔内造影剂可排空延迟或滞留。
③冠脉管腔内可见随血流摆动的血管内膜撕裂片。
④冠脉管腔不规则伴节段性增宽。
气栓（aeroembolism）
气体在冠脉内滞留形成栓子，造影剂包裹的边缘清楚的圆形透亮区。
大量气栓可引发室颤乃至死亡。
侧支循环（CollateralCirculation）
当冠状动脉严重狭窄或阻塞时，近端灌注压明显下降，刺激侧支循环形成，血管远端被侧支循环逆向供血而显影。
冠脉血流TIMI分级（TIMIFlowGrade）
冠状动脉病变分型
（ACC/AHAClassificationofCoronaryLesions）
SYNTAX积分
（SYNTAXScore）
SYNTAX研究是一项：
针对左主干病变和/或三支血管病变的“全员纳入”研究。
比较CABG和PCI的MACE发生率。
PCI组使用TAXUS药物支架。
在此项研究中，SYNTAX积分被用来描述冠脉病变的特点。
该积分综合考虑了冠脉病变的数目、功能影响、部位和复杂性。
SYNTAX积分越高说明病变越复杂，治疗难度可能更大，预后可能也就更差。
SYNTAX积分计算法则
（SYNTAXScoreAlgorithm）
SYNTAX评分需要综合考虑以下12个问题：
Q1:Dominance左右优势
Q2:Numberoflesions病变数量
Q3:Segmentsinvolvedperlesion病变节段
Q4:Totalocclusion完全闭塞
Q5:Trifurcation三分叉
Q6:Bifurcation分叉
Q7:Aortaostial主动脉开口病变
Q8:Severetortuosity严重弯曲
Q9:Lesionlength长度
Q10:Heavycalcification严重钙化
Q11:Thrombus血栓
Q12:Diffuselydiseasedandsmallvessels
弥散病变和小血管
SYNTAX积分计算公式
（SYNTAXScoreFormula）
SYNTAX积分算分器
（SYNTAXScoreCalculator）
SYNTAX积分可由计算机程序根据公式对一系列问题进行计算而得到。
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