当前位置： 冠状动脉造影 > 冠状动脉疾病描述 > 葛均波院士非ST段抬高型急性冠状动脉
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为推进我国非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）的规范化管理，由中华医学会心血管病学分会、《中华心血管病杂志》编辑委员会组织专家组参考国外最新指南，并结合我国国情及临床实践，对NSTE-ACS诊疗领域热点问题进行全面讨论并达成一致共识编写此版指南。早期诊断、抗栓及优化PCI方案贯穿于整个PCI治疗，是PCI治疗中永恒不衰的话题，那么新指南对此有何更新？医院葛均波院士进行了解读。
一、早期诊断是基础
准确快速地诊断是所有疾病进行后续治疗的基础，新指南在NSTE-ACS诊断领域最重要的更新即强调了高敏肌钙蛋白（hs-cTn）检测的意义，建议进行hs-cTn检测并在60min内获得结果（Ⅰ，A）。心脏肌钙蛋白（cTn）是NSTE-ACS最敏感和最特异的生物标志物，也是诊断和危险分层的重要依据之一。cTn增高或增高后降低，并至少有次数值超过正常上限，提示心肌损伤坏死。与标准肌钙蛋白检测相比，hs-cTn检测对于急性心肌梗死有较高的预测价值，可减少“肌钙蛋白盲区”时间，应作为心肌细胞损伤的量化指标，更早地检测急性心肌梗死。
为此新指南还特别推出了诊断流程图：如可检测hs-cTn，建议在0~3h实施快速诊断和排除方案（图）（Ⅰ，B）；早期hs-cTn的绝对变化值在h内可替代随后的3或6h的绝对变化值的意义，作为一种替代，建议在0~h实施快速诊断和排除方案（图2）；如前两次hs-cTn检测结果不确定但临床情况仍怀疑ACS，应在3~6h后复查（Ⅰ，B）。
图.通过hs-cTn检测对NSTE-ACS患者进行0h/3h诊断和排除方案
图2.通过hs-cTn检测对NSTE-ACS患者进行0h/h诊断和排除方案
二、合理规范的抗栓治疗是基石
（一）新指南推荐更积极的DAPT治疗
除非有极高出血风险等禁忌证，在阿司匹林基础上应联合应用一种P2Y2受体抑制剂，并维持至少2个月（Ⅰ，A）。选择包括替格瑞洛（80mg负荷剂量，90mg、2次/d维持）或氯吡格雷（负荷剂量~mg，75mg/d维持）（Ⅰ，B）。
新指南继续强调早期口服阿司匹林的重要性，阿司匹林是抗血小板治疗的基石，如无禁忌证，无论采用何种治疗策略，所有患者均应口服阿司匹林首剂负荷量50~mg（未服用过阿司匹林的患者）并以75~00mg/d的剂量长期服用（Ⅰ，A）。同时扩大了DAPT治疗的适应证，推荐所有无极高出血风险等禁忌证的患者，在阿司匹林基础上联合应用一种P2Y2受体抑制剂，并维持至少2个月，在P2Y2受体抑制剂的选择方面强调了替格瑞洛的地位。
（二）DAPT治疗的时长可根据患者具体情况酌情延长或缩短
新指南推荐接受药物保守治疗、置入裸金属支架（BMS）或药物涂层支架（DES）的患者，P2Y2受体抑制剂治疗（替格瑞洛、氯吡格雷）应至少持续2个月（Ⅰ，B）；能耐受双联抗血小板治疗（DAPT）、未发生出血并发症且无出血高风险（如曾因DAPT治疗、凝血功能障碍、使用OAC出血）的患者，DAPT可维持2个月以上（Ⅱb，A）；DES置入后接受DAPT且伴有出血高风险（如接受OAC治疗）、严重出血并发症高风险（如重大颅内手术）或伴有明显出血的患者，P2Y2受体抑制剂治疗6个月后停用是合理的（Ⅱb，C）。换言之，建议NSTE-ACS患者接受至少年的DAPT，此外根据缺血或出血风险的不同，可选择性的缩短或延长DAPT时间。
针对支架置入术后DAPT治疗时长问题，5项随机对照试验（RCT）对比DES置入术后使用DAPT3~6个月和2个月对血栓终点和出血终点事件的影响，与另外几项荟萃分析结果相一致，认为缩短DAPT治疗时间并未增加支架内血栓风险，而且降低了出血风险。然而这些研究入组人群大多为置入新一代DES的低危稳定性冠心病患者，因此不能类推到ACS人群。PEGASUS-TIMI54研究将心肌梗死后~3年的患者（至少合并项以下高危因素：二次心肌梗死、冠状动脉多支病变、糖尿病、肾功能不全或年龄≥65岁）随机分为替格瑞洛组90、60mg和安慰剂组，所有患者均联合使用低剂量阿司匹林，随访中位时间为33个月，结果显示替格瑞洛组较安慰剂组显著降低了心血管死亡、心肌梗死或卒中的发生率，主要出血发生率增加，但3组颅内或致死性出血差异无统计学意义。替格瑞洛60mg组较90mg组出血和呼吸困难发生更少，停药更少，安全性更佳，提供了更好的效益－风险比。
三、持续优化PCI治疗是方向
在桡动脉路径经验丰富的中心，建议冠状动脉造影和PCI选择桡动脉路径（Ⅰ，A）。行PCI的患者，建议使用新一代DES（Ⅰ，A）。多支病变患者，建议根据当地心脏团队方案，基于临床状况、合并疾病和病变严重程度（包括分布、病变特点和SYNTAX评分）选择血运重建策略（Ⅰ，C）。因出血风险增高而拟行短期（30d）DAPT的患者，新一代DES优于BMS（Ⅱb，B）。
基于安全性和有效性考虑，建议在NSTE-ACS患者PCI治疗中应用新一代DES。与股动脉入路相较，桡动脉入路的严重出血、死亡、心肌梗死或卒中和全因死亡发生率显著降低。我国PCI0年回顾调查显示，选择桡动脉路径的比例由年的3.5％上升至20年的79％，DES植入比例由8％上升至97.3％。鉴于血栓抽吸在STEMI患者中没有获益，同时缺少NSTE-ACS患者前瞻性评估血栓抽吸获益的研究，因此指南并未推荐。另外尽管认为血流储备分数是稳定性冠心病病变严重程度功能检测有创检查的金标准，但在NSTE-ACS患者中的价值仍然需要评估。
小结
总体而言，NSTE-ACS指南的更新基于临床循证医学证据的支持，为临床医师实际诊疗提供了依据，全面规范了NSTE-ACS的诊疗，使心血管医师能够参照指南更好地服务于临床。
近年来，非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）发病率显著升高，超过70%。从版指南发布，经过多年积累，医学界对NSTE-ACS的诊治已逐渐有了更为系统而完善的认识。5年之后，中国《非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南（）》应运而生。“它将进一步规范我国NSTE-ACS的诊断和治疗。”中华医学会心血管病学分会主任委员医院心内科、上海市心血管病研究所葛均波院士表示。那么，新指南“新”在哪？
新意一
高敏心脏肌钙蛋白预测早期心肌损伤
葛均波院士以ACC/AHA年与ESC的NSTE-ACS指南为依据，阐述了急诊室早期危险评估及患者0min内2导联心电图检查的重要性。他强调，为防止症状复发或者诊断不明确，对有必要的患者需再复查，必要时行8导联心电图检查。
“两个指南均强调了心肌损伤标志物在早期诊断中的重要性，尤其是高敏心脏肌钙蛋白（hs-cTn）的重要价值。”他指出，心脏肌钙蛋白（cTn）是NSTE-ACS最敏感和最特异的生物标志物，也是诊断和危险分层的重要依据之一。与标准cTn检测相比，hs-cTn检测对于急性心肌梗死有较高的诊断价值，可减少cTn“盲区时间”，更早地确诊急性心肌梗死。ESC指南着重推荐了hs-cTn0h/3h（标准方案）或0h/h（新方案）快速诊断NSTE-ACS。
新方案：基线hs-cTnT2ng/L且h绝对变化3ng/L时，可排除心肌梗死，阴性预测值为99.%~99.9%；基线hs-cTnT≥52ng/L或h绝对变化≥5ng/L，心肌梗死可能性大，阳性预测值为77.2%~78.2%
葛院士表示：hs-cTn较传统方法敏感度和特异度更高，因而，国内各中心普及统一hs-cTn检测方法和检测标准，对NSTE-ACS早期诊断具有非常重要的临床意义。
新意二
早期侵入策略降低冠心病死亡率
葛均波院士强调了NSTE-ACS危险分层对于判断预后及制定治疗策略的意义。他总结了TIMI、GRACE、PURSUIT三种评分系统的优劣。对于30d终点事件，3种模型预测价值相似；对年终点事件，GRACE评分预测价值更大，将NSTE-ACS根据危险分层分为极高危、高危、中危和低危并依此选择相应的治疗策略。因而，目前临床上更为广泛应用GRACE评分，ESC年指南亦推荐GRACE评分进行介入策略危险分层。
对NSTE-ACS的治疗，推荐早期侵入策略。TIMACS研究发现，早期介入较延迟介入显著降低了高危NSTE-ACS患者的心血管事件。重要的是，早期侵入策略未增加任何安全风险。ACUITY研究也显示，高危患者行早期介入较延迟介入（24h）显著降低30d和年死亡率；延迟经皮冠状动脉介入治疗（PCI）增加的缺血事件大部分见于中高危患者。
以GRACE评分为依据，将心血管病分为4级，葛院士强调要分别采用不同的治疗策略，即极高危标准者：2h内紧急侵入性治疗策略；高危标准者：24h内早期侵入性治疗策略；中危标准者：72h内延迟侵入性治疗策略；对于无上述情况者，建议先行无创方法进行缺血评估。
新意三
联合用药是王道
“我国NSTE-ACS患者住院期间单药治疗率与指南总体符合率良好，但联合使用全部基础药物的比例仍较低，且高危患者联合用药的比例明显低于低-中危患者，表明我国高危NSTE-ACS患者尚未得到充分的优化治疗。”葛院士强调，无论是否采用侵入策略，规范、优化的药物治疗是NSTE-ACS治疗的根本，其中抗凝药物、抗血小板药物、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂和他汀类调脂药物均是基本用药，对改善患者预后、提高长期生存率具有重要意义。
※新型抗血小板药物
抗血小板药物是NSTE-ACS治疗的基石，贯穿于NSTE-ACS发病急性期甚至终生。
基于PLATO和TRITON-TIMI38等研究结果，欧美最新指南均对新型抗血小板药物的地位进行了大幅提升，推荐替格瑞洛或普拉格雷（PCI治疗时）优先于氯吡格雷，只有无法获得替格瑞洛或普拉格雷及患者为禁忌证时，才考虑应用氯吡格雷。
目前我国常用的双联抗血小板治疗方案为阿司匹林联合氯吡格雷或替格瑞洛。对存在氯吡格雷低反应性或血栓高危需要强化抗栓治疗的患者，新型抗血小板药物使用不足成为我国NSTE-ACS治疗中亟待解决的问题。
※新型抗凝药物
所有NSTE-ACS患者如无禁忌证，术前均应接受抗凝治疗，抑制凝血酶的生成和活性，可减少心血管事件的发生，抗血小板基础上联合抗凝可以进一步减少不良预后，是NSTE-ACS的基本治疗。
磺达肝癸钠与低分子肝素比较，临床有效性相当，但出血风险显著降低，但在我国NSTE-ACS患者中的应用严重不足。比伐芦定与肝素类药物比较，具有半衰期短、可逆、不导致血小板聚集和血小板减少等优点。多项研究显示，与肝素联合血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂比较，应用比伐芦定后缺血事件无显著差异，但出血和血小板减少的发生率显著降低。
新意四
心脏康复与二级预防双管齐下
“NSTE-ACS的心脏康复应从患者入院后开始”，葛院士强调，应贯穿于急性期（发病后的4~7d内），恢复期（早期恢复期7d~4周，后期恢复期2~6个月）和维持期（6个月以后直至终生）3个阶段。NSTE-ACS患者急性期心脏康复计划的制定，要在综合评估NSTE-ACS病情及危险因素的基础上进行。病情得到控制后的恢复期和维持期，就应适当锻炼以促进血液循环，提高心脏功能和机体耐力，改善心理状态。
葛院士重点强调了NSTE-ACS患者急性期后的二级预防在控制其心脏性事件复发率与死亡率的关键作用。然而，我国NSTE-ACS患者出院药物依从性性却很低，这主要归咎于NSTE-ACS急性期后的心理精神状态、患者对药物疗效和不良反应的认识和理解、长期服药的意愿、药物的种类和服药次数、经济条件和负担情况等因素。
“医生的随访可影响NSTE-ACS患者的二级预防。”他指出，对于患者出院后的早期随访，可根据药物停用的原因，找出个体化解决方案，帮助患者提高依从性，更好地长期治疗。
权威解读
我国NSTE-ACS发病率逐年上升，一方面对心内科医生需从NSTE-ACS的诊断、危险分层、抗栓和血运重建策略等各个环节进行规范化管理，同时强调血运重建团队的建设，缩短血运重建时间，提高再灌注率；另一方面，鉴于救治延迟的现状，全民开展心血管健康教育刻不容缓，尤其是发病后尽快就医的重要性和自救措施，普及疾病和介入技术的相关知识，特别是正面宣传介入治疗的必要性，有助于患者快速做出决定，缩短决策时间，提高再灌注率，对于二级预防，加强患者教育、强调生活方式改变和提高药物治疗的依从性。从而，通过医患双方的共同努力，改善NTSTE-ACS的长期预后，降低死亡率。
来源：门诊新视野葛均波：解读NSTE-ACS诊断和治疗指南（）更新亮点医师报
葛均波院士解读《非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南（）》赞赏
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