根治白癜风的方法 http://pf.39.net/bdfyy/zjdy/180320/6113618.html近年来，冠脉介入治疗在我国快速发展，我国和世界的冠脉介入治疗都取得了令人瞩目的成就。在杭州举办的中华医学会第二十次全国心血管年会暨第十二届钱江国际心血管病会议（CSC＆QICC）上，来自国家心血管病中心、中医院的高润霖教授以“～年冠状动脉介入治疗进展”为题，为我们带来了精彩的演讲。
稳定性冠心病PCI：ORBITA
研究的启发和争议
CSCQICCHANGZHOU
ORBITA研究是一项对稳定性冠心病患者进行的有安慰剂（假手术）、评价药物与介入治疗疗效的对照研究。该研究纳入例单支稳定性冠心病且适用于PCI的患者，首先采用为期6周的优化药物治疗并进行随机分组前的检查，包括生活质量问卷调查、心绞痛发作问卷调查、运动试验、超声心动图负荷试验，之后采用双盲法将患者分为PCI组例和安慰剂组（假手术组：患者在深度镇静下，不做介入而让导管插入≥15min）95例，随访6周后再进行上述各项检查。
该研究的主要终点为随访6周后活动平板总运动时间的变化，其中PCI组提高了28s，而安慰剂组提高了11s，两组的差异无统计学意义（P＝0.），说明PCI没有增加活动平板的总运动时间；次要终点为以多巴胺负荷的超声心动图试验评价室壁运动为指标来评估缺血是否减少，其中PCI组室壁运动减弱0.08，而安慰剂组无明显变化，两组的差异具有统计学意义（P＝0.），说明PCI减少了以超声心动图评价的心肌缺血；在关于生活质量的心绞痛改善中，体力活动受限、心绞痛发作次数、生活质量的评价方面两组的差异无统计学意义。
该研究说明PCI是安全的，且在生理学方面有效，可明显减少由负荷超声心动图评价的心肌缺血负担。在单支病变患者血管造影引导的临床试验中，PCI在运动时间改变方面与安慰剂组无差别。
但针对ORBITA研究的结果出现了两种声音：支持者认为，这是第一个在稳定性心绞痛患者中进行的假手术对照的随机临床试验，证明PCI在改变总运动时间方面与假手术（安慰剂）无显著差别，因此对稳定性冠心病（至少在单支病变）PCI不应作为一线治疗。而质疑者认为，首先该研究的样本量太小；其次，入选的单支病变患者经6周优化药物治疗后再分组，此时患者症状已较轻，基线时运动超过8分钟，此结果并不能外推到其他冠心病患者；总运动时间是评价抗心绞痛药物的“金指标”，但对评价PCI不一定适宜，该研究PCI明显改善了心肌缺血但未延长运动时间；此外，研究未报告在6周（设盲结束）后，有85％的假手术患者进行了PCI治疗。
在存在争议的基础上，研究者后续进行了ORIBTA生理学亚组分层分析研究。该研究的主要终点为以多巴胺负荷的超声心动图评分评价室壁运动及心肌缺血，结果证明，与安慰剂组相比，PCI组OR＝1.07，两组的差异具有统计学意义（P＜0.）；对于心绞痛消失的情况，与安慰剂组相比PCI组OR＝2.47，两组的差异具有统计学意义（P＝0.），PCI组可减少心绞痛发作次数。
FFR和iFR可预测安慰剂对照的PCI对负荷超声积分的作用，FFR和iFR基线时越低，缺血越严重，由PCI引起的对缺血的改善就越明显（Figure1）；但FFR和iFR不能预测总运动时间、心绞痛发作次数、生活质量等症状的改善。
Figure1
FFR和iFR的预测作用
该研究说明PCI能够改善负荷超声心动图评价的缺血，减少心绞痛发作，而FFR和iFR能够预测安慰剂控制的PCI对于应急的超声心动图评价心肌缺血的作用，而不能预测PCI对症状改善的作用。
生理学引导的冠脉介入治疗
CSCQICCHANGZHOU
年可谓是“冠脉介入生理学年”，其中建立在冠脉缺血的生理学评估指标（FFR、iFR）基础上的研究为大家带来了更为深入的认识。FAME系列研究奠定了冠脉生理学指导介入治疗的基础，其中FAME-2研究的三年经济-效用分析结果显示，随着时间的延长，FFR指导的PCI治疗组在提高患者生存质量的同时，也降低了长期费用；FAME-2研究5年随访结果显示，FFR指导的PCI治疗组5年的MACE事件显著低于药物治疗组，尤其是心梗、血运重建事件显著降低。年ESC／EACTS指南规定FFR可作为血流动力学标准评价缺血严重程度（Ⅰ，A），FFR指导多支病变PCI（Ⅱa，B）。（Figure2）
Figure2
年ESC／EACTS指南
GZFFR研究结果表明，对于FFR诊断“灰区”（FFR0.75-0.80［0.82］）的患者，相较药物治疗，PCI治疗的心绞痛发生率低且能提高患者生存质量；而FFR指导的PCI能够降低MACE事件率，遗憾的是未能看出降低心梗事件；大样本量的Meta分析结果显示，FFR引导的PCI显著降低了长期的心梗事件率，因此生理学引导的PCI治疗对于患者的长期预后，获益是非常显著的。
由于单一临床研究的样本量、把握度有限，研究者汇总FAME-2、DANAMI-3-PRIMULTI、Compare-Acute三个研究进行患者水平荟萃分析，结果显示FFR指导的PCI能够显著降低心源性死亡、心肌梗死的长期事件发生率。（Figure3）
Figure3
荟萃分析
在新技术方面，iFR是一种无需冠脉血管扩张药物即可评价冠脉缺血程度的生理学压力指标，DEFINE-FLAIR和SWEDEHEART研究结果证明iFR指导的PCI，患者一年预后非劣于FFR指导的PCI；FFRCT基于冠脉CT影像获得FFR数值，CT图像常规采集无需特殊处理或额外用药，在最新公布的SYNTAXⅢREVOLUTION研究中，其作为冠脉缺血生理学评估的重要工具为患者治疗策略的选择提供了重要依据；QFR作为基于造影影像的FFR评估技术，已被四项前瞻性研究的荟萃分析证实，与FFR具有良好的相关性和一致性。
多支病变STEMI-PCI时
非梗死相关血管的处理策略
CSCQICCHANGZHOU
多支血管病变STEMI的血运重建策略目前仍有争议，完全性血运重建可能减少缺血，是否减少死亡硬终点仍不明确，但必须确定哪些病变可能获益（例如异常FFR／iFR或严重狭窄），PCI的适宜时间也有待研究，分期PCI可减少对比剂引起的肾衰竭，允许抗血小板治疗充分发挥治疗作用，非梗死相关血管的血管运动恢复正常，因此分期血管重建可能更为安全。对心源性休克一般仅处理梗死相关血管，必要时处理非梗死相关血管的严重狭窄或闭塞病变。总之，不要给病人造成危害是STEMI时血运重建策略选择的基本前提。
结论
CSCQICCHANGZHOU
ORIBT研究是第一个在稳定性冠心病患者中进行随机假手术（安慰剂）对照的临床试验。该试验结果不能否定PCI对稳定性心绞痛的价值，与假手术比，虽未增加总运动时间，但明显减少心绞痛发作，显著改善心肌缺血。基线FFR或iFR可预测心肌缺血改变。生理学（FFR，iFR）引导的冠脉介入治疗对稳定性冠心病能显著降低患者长期的死亡、血运重建及心肌梗死事件的发生率。缺血越显著，改善越明显。STEMI多支病变患者临床试验显示完全血运重建可减少缺血事件，根据某些研究结果及临床实践经验，完全血运重建一般以分期进行为宜。心源性休克仅处理梗死相关血管，必要时处理非梗死相关血管的严重狭窄或闭塞。
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