冠状动脉造影（CAG）是诊断冠状动脉病变、判定狭窄程度和介入适应证的"金标准"。然而，由于斑块常为偏心性或不规则性，CAG仅显示被造影剂充填的管腔轮廓，故在某些常规投照角度下易遗漏或低估病变。同时，如果斑块是正性重构，即使斑块负荷较重，但血管会发生代偿性扩张，CAG不仅对病变严重程度低估，且对斑块稳定性的评价极其有限。
血管内影像学技术的血管内超声（IVUS）和光学相干断层成像（OCT），作为研究冠状动脉的第三只眼睛，可形象比喻为钻入冠状动脉内侦查，可以对冠状动脉管腔细微结构进行精确评价。同时，不仅可评价管腔狭窄程度，且可对斑块负荷程度、易损性等其他精细化结构进行评价，对探究冠心病发病机制，优化指导冠心病经皮冠状动脉介入治疗（PCI）具有重要临床意义。
一、IVUS和OCT基本概念
IVUS与OCT尽管都属于冠状动脉腔内影像学检查，但二者对组织穿透能力和分辨率不同，对病变的评估各有所长、各有所短，互相不能取代。需强调无论是IVUS或OCT，均只对冠状动脉病变的物理学及影像学指标进行评价，对病变程度是否会导致心肌缺血等病理生理功能改变几乎无法评价，需通过冠状动脉血流储备分数（FFR）检查来评价。
1IVUS
为医学超声的一个分支，可利用超声原理探测血管内、血管壁及其周围组织的结构，是指导疾病诊断和治疗的有创性断层显像技术。同时，是识别冠脉易损斑块的经典有创检查，可从脂质负荷、血栓形成、斑块负荷、血管正性重构及点状钙化等方面进行评价，可识别CAG低估的病变。
2OCT
可通过测量近红外线反向散射光波的延迟时间和光波强度获得实时断层影像，具有分辨率高的优势，可识别斑块大体形态特征、斑块类型、脂质核大小、新生血管、巨噬细胞浸润和血栓程度。因此，是临床识别易损斑块的理想方法，尤其可识别薄纤维帽斑块，对临床给予降脂强化治疗、预防斑块进展及MACE的发生具有重要意义。
3IVUS和OCT基本功能
IVUS和OCT为血管内影像技术，功能包括：①识别斑块性质（纤维斑块、钙化斑块等）及血栓病变、夹层、斑块破裂等，研究冠心病发病机制；②评价管腔狭窄程度、斑块负荷和斑块易损性；③观察支架贴壁、内膜撕裂和斑块组织脱垂，优化冠状动脉支架治疗；④评价支架内皮修复、内膜增生、血栓形成。
4IVUS与OCT成像特点比较
图1
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二、IVUS或OCT选择
PCI置入支架术前，需了解冠脉病变的特征；PCI置入支架术中，探查冠脉应达到即刻效果，以指导术中策略和器械选择；PCI支架置入术后，需随访观察冠脉情况。以下将分别从PCI置入支架术前冠状动脉管腔和管壁的病变评价、术中即刻效果评价和术后支架随访3个阶段进行比较。
1支架术前
（1）揭示血管壁结构、斑块形态和性质
通过IVUS和OCT所见的冠状动脉3层结构：外膜、中膜、内膜（图2）。
图2
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识别纤维性斑块和脂质斑块（软斑块），优先选择OCT；钙化斑块，选择IVUS或OCT（图3）。
图3
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（2）识别易损斑块
易损斑块主要特征，包括：细胞外脂质体积大；纤维帽薄且不均匀，胶原含量和平滑肌细胞少；局部有大量慢性炎症细胞（如巨噬细胞、T淋巴细胞和肥大细胞等）浸润，并伴有血管新生；斑块表面可有不同程度的糜烂、脱落、裂缝和溃疡；严重时斑块在纤维帽最薄和泡沫细胞最多的"肩部"破裂。
识别不稳定斑块，优先选择OCT（图4）。
图4
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评价破裂斑块、斑块伴血栓形成，优先选择OCT（图5）。
图5
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识别巨噬细胞以及浸润的巨噬细胞只能选择OCT，可见明亮的、高衰减、下方有阴影的影像（图6）。
图6
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识别新生血管、微通道，只能选择OCT（图7）。
图7
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（3）识别冠状动脉血栓
急性冠脉综合征（ACS）患者识别冠状动脉内血栓，优先选择OCT（图8）。
图8
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OCT检测血栓无论从血栓成分、形态或位置上，均表现出与病理学较高的一致性。白血栓可见低衰减，红血栓可见高衰减，混合血栓也易识别，故识别血栓斑块OCT更具优势，可优先选择（图9）。
图9
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（4）识别夹层
识别夹层，可优先选择OCT（图10）
图10
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PCI治疗前识别病变特征，OCT优于IVUS：可准确识别血管壁结构；判定斑块性质：纤维性斑块、钙化斑块、脂质斑块、混合斑块等；识别易损斑块，血栓性病变，斑块破裂、夹层，以及其它病变特征（如胆固醇结晶、糖蛋白等）。
2支架术中
评价支架贴壁情况（支架贴壁良好和支架贴壁不良），优先选择OCT（图11）。
图11
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识别支架内组织脱垂，优先选择OCT（图12）。
图12
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发现支架内白血栓，优先选择OCT（图13）。
图13
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支架术后即刻效果评价，OCT优于IVUS：可评价支架贴壁不良，组织脱垂，内膜撕裂，支架边缘夹层，支架内血栓，以及支架膨胀不全。
3支架术后评价及随访
识别支架内皮覆盖及微通道，选择OCT（图14）。
图14
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评价支架内再狭窄，支架内斑块，发现支架内血栓和支架晚期贴壁不良，优先选择OCT（图15）。
图15
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识别支架内膜异质性，优先选择OCT（图16）。
图16
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支架术后随访，OCT优于IVUS：可准确识别支架内膜覆盖程度，内膜组织特性，晚期贴壁不良，支架内斑块和血栓。
4下列情况优先选择IVUS
识别支架术后正性重构，IVUS优于OCT（图17）。
图17
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评价主干和开口分叉病变，IVUS优于OCT（图18）。
图18
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三、小结
1.优先选择OCT的情况包括：识别粥样斑块精细特征；识别ACS患者或支架内血栓；支架术后即刻效果评价；支架术后随访。
2.优先选择IVUS的情况包括：评价斑块负荷程度，直径3mm的冠状动脉；支架术后正性重构；左主干病变，开口病变；分叉病变；指导CTO开通；判断导丝是否在血管真腔。
指导专家：首都医科医院国家心血管疾病临床研究中心张铭
专家简介
张铭，心血管内科医学博士，博士后，首都医科医院心血管内科副主任医师，副教授，心血管内科硕士研究生导师，美国MayoClinicpostdoctoralresearchfellow，北京市科技新星，北京市卫生系统高层次人才心血管内科学科骨干，国家自然基金评审专家；美国心脏协会杂志（JAHA）、CardiovascularDiabetology、ClinicalEndocrinology等期刊审稿专家，以第一作者或通讯作者在EHJ、JAHA等国际期刊发表论文10余篇；主编《心血管科医师日记与点评》和《内科疑难病例讨论-循环分册》，曾长期工作在门诊、急诊及病房一线，对心血管疑难及急危重疾病的诊断和治疗积累了丰富的临床实战经验，擅长冠心病介入治疗、心律失常的导管消融治疗。年~年于美国梅奥诊所研修有创的冠状动脉生理功能与影像。
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