病例报告经胸超声指导下射频消融治疗左

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本文刊于：

中华心血管病杂志,,49(4):-

作者：郑峥刘俊梁建娥宋诗飞王鸿雁高霞谢伟刘俊明

单位：医院心内科

摘要

该文报道1例少见的左心室中部梗阻性肥厚型心肌病患者，该患者经微创射频消融介入治疗后血流动力学和临床症状均明显改善。正文

患者男，57岁，以“间断胸闷7年，加重1个月”于年5月19日入院。入院后超声心动图和磁共振成像均提示肥厚型心肌病（HCM），以左心室中部为主，收缩期压差约60mmHg（1mmHg=0.kPa）；冠状动脉CT与造影均未见异常（图1）。既往无特殊病史。入院后体格检查心前区未闻及明显异常杂音。

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患者签署知情同意书后，局麻行经胸超声指导下射频消融手术。术中经右侧股动脉途径将6F猪尾导管逆行送至左心室，行左心室造影并直接测量心尖部、基底部和主动脉窦内收缩压/舒张压/平均压，分别为/5/75mmHg、/11/50mmHg和/74/91mmHg，左心室心尖部与基底部收缩期压差为94mmHg（图2）。经右侧股静脉途径行房间隔穿刺，将盐水灌注射频消融导管（FlexAbility，美国雅培公司）经左心房送至左心室内。在三维标测系统（EnsiteVelocityV5，美国雅培公司）下构建左心室心内膜面和左束支及其分支传导系统的解剖。在经胸超声指导下将消融导管送至左心室中部梗阻处进行局部消融治疗。射频消融参数：功率上限35W、温度上限43℃、盐水灌注17ml/min。局部反复消融30次，每次消融≤60s。术后再次测量左心室心尖部、基底部和主动脉窦内收缩压/舒张压/平均压分别为/13/57mmHg、/19/50mmHg和/84/mmHg（图2），左心室心尖部与基底部收缩期压差为25mmHg，明显低于术前。术中患者无特殊不适，术后即刻心电图以及术后3个月动态心电图均未见左束支传导阻滞和室性心律失常。术后3个月随访，患者胸闷症状明显改善。

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讨论

HCM中约3%的患者表现为左心室中部梗阻，可无左心室流出道梗阻，也无收缩期二尖瓣前向运动征象。这类患者的临床表现及预后与梗阻性HCM相同，甚至更差。有研究显示此类患者中51.5%发生心血管事件，19.7%形成心尖室壁瘤［1］，室壁瘤的形成成为致室性心律失常的基质［2］。

梗阻性HCM的传统非药物治疗方法包括外科手术切除［3］、室间隔化学消融［4］等。这些方法均存在心脏传导系统损伤风险，术后安装永久起搏器的比例高达10%［3］。近年来，超声指导下射频消融治疗成为梗阻性HCM治疗的热点［5］，但是目前的报道均是关于左心室流出道梗阻性HCM，未见左心室中部梗阻进行射频消融的报道。本例患者表现为少见的左心室中部梗阻，导致心尖部与基底部收缩期压差大，达94mmHg，采用经胸超声指导下射频消融治疗后压差降至25mmHg。我们的治疗体会：（1）采用三维电生理标测系统指导可在术前构建左心室心腔与左束支传导系统解剖，从而可以避免损伤心脏传导系统，去除术后安装永久起搏器的风险。（2）经胸超声引导射频消融导管达到梗阻最严重的区域，可以实现精准消融，避免过度消融。（3）经胸超声能够发现导管与心肌组织的接触关系，既可避免因导管与组织接触差导致的无效消融，又可规避消融中因导管与组织过度接触产生组织气爆现象导致心脏破裂的风险。（4）经胸超声实时方便，费用较心内超声大大降低，亦可减少采用射频消融导管的费用（采用普通盐水灌注导管，而非压力感知导管），不失为一种经济、实惠的方法，对于我国经济欠发达地区值得推荐。

所有作者均声明不存在利益冲突参考文献略

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